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白血病少女贏得醫(yī)療險訴訟

2007年04月20日 07:02

欣子弦

    12年前，江蘇省常州市的鄭先生為他時年6歲的女兒鄭小真投保了“少兒疾病住院醫(yī)療保險”。不幸的是，鄭小真在17歲的時候患了白血病，治療這個病的費(fèi)用成了全家人的巨大負(fù)擔(dān)。

    本以為多年前買的住院醫(yī)療保險可以為她解決一定的住院醫(yī)療費(fèi)，然而，在向保險公司要求保險理賠的過程中，鄭小真與保險公司產(chǎn)生了分歧，保險公司在給付了26246.90元保險金后，認(rèn)為已經(jīng)按保險合同賠付完畢。鄭小真無奈之下，把保險公司告上了法庭。

    17歲少女身患白血病

    1994年9月15日，鄭先生到中國太平洋人壽保險股份有限公司常州市武進(jìn)支公司(以下簡稱保險公司)處為女兒鄭小真投保了“少兒疾病住院醫(yī)療保險”。該合同中約定：被保險人因疾病而住院治療，保險公司對被保險人承擔(dān)保險責(zé)任，由保險人按四級超額累進(jìn)給付住院醫(yī)療費(fèi)，無論住院一次或多次，住院醫(yī)療費(fèi)合計超過1000元(1000元以下個人自付)，保險公司對超過部分進(jìn)行累進(jìn)結(jié)付，醫(yī)療費(fèi)累計給付金額以50000元為限。此外，保險合同還約定，國家公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定應(yīng)自費(fèi)購買的藥品費(fèi)不予賠償。

    鄭先生投保后，鄭小真一直很健康，在她17歲之前從來沒有住過院。鄭小真家人都感到很欣慰。然而，天有不測風(fēng)云，在她即將步入成年門檻的前一年，病魔忽然侵襲了這個少女的軀體。

    2005年8月18日，鄭小真因患急性粒細(xì)胞白血病(分化型)住院治療，在不到一年的時間里，鄭小真住了四次醫(yī)院，共支付醫(yī)療費(fèi)79871.54元，其中醫(yī)�？蓤蟛糠譃�50792.83元。

    保險賠付金額起紛爭

    鄭小真第一次出院后，她的家人拿著保險合同、病歷、疾病診斷書和住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等來到保險公司，代表鄭小真申請理賠。保險公司于2005年11月21日向鄭小真給付保險理賠款17629.30元。

    鄭小真的家人當(dāng)時忙于為鄭小真治病，沒有時間和精力去仔細(xì)研究應(yīng)該賠付多少。拿到17000多元賠款，鄭小真的家人已經(jīng)感到非常開心了，下一次住院的費(fèi)用總算有了著落。

    之后三次住院，鄭小真均在出院后及時向保險公司申請理賠，保險公司也分別于2005年12月26日、2006年3月23日、同年6月28日向鄭小真分別給付保險理賠款3833.80元、3221.00元、1562.80元。連同第一次給付的保險理賠款17629.30元，保險公司共計向鄭小真給付保險理賠款26246.90元。

    四次住院后，鄭小真的病情大為好轉(zhuǎn)。在感謝保險帶來的好處的同時，鄭小真和家人經(jīng)常把這份“少兒疾病住院醫(yī)療保險”合同捧在手上，看了又看。這一看不打緊，看出問題來了。鄭小真認(rèn)為，按照合同上的規(guī)定計算，她已經(jīng)達(dá)到最高保險理賠限額50000元了，怎么保險公司只報銷了醫(yī)療費(fèi)26246.90元呢？鄭小真和家人去和保險公司交涉，但保險公司認(rèn)為已經(jīng)按合同規(guī)定及時足額賠償?shù)轿涣耍瑘?jiān)決拒絕了她進(jìn)一步賠償?shù)囊�，鄭小真于是向常州市鐘樓區(qū)人民法院提起訴訟。

    保險公司庭上喊冤

    法庭上，鄭小真和保險公司就住院醫(yī)療費(fèi)總額按實(shí)際發(fā)生數(shù)還是按醫(yī)�？蓤髷�(shù)、超額累進(jìn)比例按每次住院金額還是累計住院金額算等問題展開了激烈的爭論。

    保險公司認(rèn)為，除外責(zé)任中約定，國家公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定應(yīng)自費(fèi)購買的藥品費(fèi)不予賠償。因此，應(yīng)該先從實(shí)際發(fā)生數(shù)中扣除應(yīng)自費(fèi)購買的藥品費(fèi)，再按四級超額累進(jìn)比例計算保險理賠款。而鄭小真認(rèn)為應(yīng)該先按四級超額累進(jìn)比例計算保險理賠款，再扣除應(yīng)自費(fèi)購買的藥品費(fèi)。

    保險公司又指出，應(yīng)按每次住院的金額來分別適用四級超額累進(jìn)比例計算保險理賠款。鄭小真認(rèn)為四次住院都是因?yàn)橥粋€病，合同上就規(guī)定“無論住院一次或多次”，認(rèn)可了多次住院的情況，應(yīng)該按累計住院金額適用四級超額累進(jìn)比例。

    除了這些分歧外，保險公司又為保單中印錯的一個數(shù)字大喊冤枉。他們說醫(yī)療費(fèi)用級距中“10000元以上至20000元部分，給付率按80%”中的20000元是保單上印錯了，應(yīng)該為“10000元以上至30000元部分，給付率按80%”，不然20000元以上至30000元這部分沒有交代給付率也沒有道理，因此20000元以上至30000元這部分也應(yīng)該按80%給付。

    而鄭小真認(rèn)為，印錯存在兩種可能，既可能是保險公司說的情況，也可以是“30000元以上，給付率為90%”中的30000元應(yīng)該改成20000元，為什么一定要按照保險公司的說法呢？

    經(jīng)過法庭調(diào)解，鄭小真當(dāng)庭表示同意按醫(yī)�？蓤蟛糠謥碛嬎汜t(yī)療費(fèi)總數(shù)，在此基礎(chǔ)上再計算保險公司應(yīng)付的保險理賠款，如此計算下來為40913.55元，扣除保險公司已付的26246.90元，鄭小真變更訴訟請求為要求保險公司給付保險理賠款14666.65元。

    保險理賠調(diào)解結(jié)案

    常州市鐘樓區(qū)人民法院認(rèn)為：鄭小真是因身患同一種病而住院四次，這應(yīng)該屬于一次保險事故，且根據(jù)保險條款的約定“累進(jìn)結(jié)付”并不能得出必須按每次住院的金額來計算保險理賠款，故保險公司應(yīng)按每次住院的金額來計算保險理賠款的辯稱理由沒有事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，不予采信。保險公司辯稱20000元系印錯，但保險公司對此并沒有提交相應(yīng)的證據(jù)予以證實(shí)，結(jié)合本案的實(shí)際情況，條款中的30000元系印錯，改為20000元更為適宜。法院因此一審判決保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付鄭小真保險理賠款14666.55元；一審訴訟費(fèi)1660元，由保險公司負(fù)擔(dān)1024元，由鄭小真負(fù)擔(dān)636元。

    保險公司上訴認(rèn)為，原審法院沒有合理界定理賠范圍及計算的級距，導(dǎo)致計算數(shù)額有錯。應(yīng)從醫(yī)療級距規(guī)定的四個級次綜合分析，鑒于第四個級次是“30000元以上，給付率為90%”，結(jié)合第一級次為“1000元以上至3000元，給付率為60%”的界定，第三級次應(yīng)為“10000元以上至30000元部分，給付率為80%”，而非“10000元以上至20000元部分，給付率為80%”。

    經(jīng)常州市中級人民法院主持調(diào)解，保險公司和鄭小真在二審中自愿達(dá)成如下協(xié)議：保險公司于簽收調(diào)解書當(dāng)日一次性向鄭小真給付保險金14660元，保險公司負(fù)擔(dān)全部一、二審訴訟費(fèi)。(文中人名為化名)

來源：中國保險報

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