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12年前，江蘇省常州市的鄭先生為他時(shí)年6歲的女兒鄭小真投保了“少兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)”。不幸的是，鄭小真在17歲的時(shí)候患了白血病，治療這個(gè)病的費(fèi)用成了全家人的巨大負(fù)擔(dān)。
本以為多年前買(mǎi)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)可以為她解決一定的住院醫(yī)療費(fèi)，然而，在向保險(xiǎn)公司要求保險(xiǎn)理賠的過(guò)程中，鄭小真與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生了分歧，保險(xiǎn)公司在給付了26246.90元保險(xiǎn)金后，認(rèn)為已經(jīng)按保險(xiǎn)合同賠付完畢。鄭小真無(wú)奈之下，把保險(xiǎn)公司告上了法庭。
17歲少女身患白血病
1994年9月15日，鄭先生到中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司常州市武進(jìn)支公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)公司)處為女兒鄭小真投保了“少兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)”。該合同中約定：被保險(xiǎn)人因疾病而住院治療，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，由保險(xiǎn)人按四級(jí)超額累進(jìn)給付住院醫(yī)療費(fèi)，無(wú)論住院一次或多次，住院醫(yī)療費(fèi)合計(jì)超過(guò)1000元(1000元以下個(gè)人自付)，保險(xiǎn)公司對(duì)超過(guò)部分進(jìn)行累進(jìn)結(jié)付，醫(yī)療費(fèi)累計(jì)給付金額以50000元為限。此外，保險(xiǎn)合同還約定，國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定應(yīng)自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)不予賠償。
鄭先生投保后，鄭小真一直很健康，在她17歲之前從來(lái)沒(méi)有住過(guò)院。鄭小真家人都感到很欣慰。然而，天有不測(cè)風(fēng)云，在她即將步入成年門(mén)檻的前一年，病魔忽然侵襲了這個(gè)少女的軀體。
2005年8月18日，鄭小真因患急性粒細(xì)胞白血病(分化型)住院治療，在不到一年的時(shí)間里，鄭小真住了四次醫(yī)院，共支付醫(yī)療費(fèi)79871.54元，其中醫(yī)保可報(bào)部分為50792.83元。
保險(xiǎn)賠付金額起紛爭(zhēng)
鄭小真第一次出院后，她的家人拿著保險(xiǎn)合同、病歷、疾病診斷書(shū)和住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等來(lái)到保險(xiǎn)公司，代表鄭小真申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司于2005年11月21日向鄭小真給付保險(xiǎn)理賠款17629.30元。
鄭小真的家人當(dāng)時(shí)忙于為鄭小真治病，沒(méi)有時(shí)間和精力去仔細(xì)研究應(yīng)該賠付多少。拿到17000多元賠款，鄭小真的家人已經(jīng)感到非常開(kāi)心了，下一次住院的費(fèi)用總算有了著落。
之后三次住院，鄭小真均在出院后及時(shí)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司也分別于2005年12月26日、2006年3月23日、同年6月28日向鄭小真分別給付保險(xiǎn)理賠款3833.80元、3221.00元、1562.80元。連同第一次給付的保險(xiǎn)理賠款17629.30元，保險(xiǎn)公司共計(jì)向鄭小真給付保險(xiǎn)理賠款26246.90元。
四次住院后，鄭小真的病情大為好轉(zhuǎn)。在感謝保險(xiǎn)帶來(lái)的好處的同時(shí)，鄭小真和家人經(jīng)常把這份“少兒疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)”合同捧在手上，看了又看。這一看不打緊，看出問(wèn)題來(lái)了。鄭小真認(rèn)為，按照合同上的規(guī)定計(jì)算，她已經(jīng)達(dá)到最高保險(xiǎn)理賠限額50000元了，怎么保險(xiǎn)公司只報(bào)銷(xiāo)了醫(yī)療費(fèi)26246.90元呢？鄭小真和家人去和保險(xiǎn)公司交涉，但保險(xiǎn)公司認(rèn)為已經(jīng)按合同規(guī)定及時(shí)足額賠償?shù)轿涣�，�?jiān)決拒絕了她進(jìn)一步賠償?shù)囊�，鄭小真于是向常州市鐘樓區(qū)人民法院提起訴訟。
保險(xiǎn)公司庭上喊冤
法庭上，鄭小真和保險(xiǎn)公司就住院醫(yī)療費(fèi)總額按實(shí)際發(fā)生數(shù)還是按醫(yī)�？蓤�(bào)數(shù)、超額累進(jìn)比例按每次住院金額還是累計(jì)住院金額算等問(wèn)題展開(kāi)了激烈的爭(zhēng)論。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，除外責(zé)任中約定，國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定應(yīng)自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)不予賠償。因此，應(yīng)該先從實(shí)際發(fā)生數(shù)中扣除應(yīng)自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)，再按四級(jí)超額累進(jìn)比例計(jì)算保險(xiǎn)理賠款。而鄭小真認(rèn)為應(yīng)該先按四級(jí)超額累進(jìn)比例計(jì)算保險(xiǎn)理賠款，再扣除應(yīng)自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品費(fèi)。
保險(xiǎn)公司又指出，應(yīng)按每次住院的金額來(lái)分別適用四級(jí)超額累進(jìn)比例計(jì)算保險(xiǎn)理賠款。鄭小真認(rèn)為四次住院都是因?yàn)橥粋�(gè)病，合同上就規(guī)定“無(wú)論住院一次或多次”，認(rèn)可了多次住院的情況，應(yīng)該按累計(jì)住院金額適用四級(jí)超額累進(jìn)比例。
除了這些分歧外，保險(xiǎn)公司又為保單中印錯(cuò)的一個(gè)數(shù)字大喊冤枉。他們說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用級(jí)距中“10000元以上至20000元部分，給付率按80%”中的20000元是保單上印錯(cuò)了，應(yīng)該為“10000元以上至30000元部分，給付率按80%”，不然20000元以上至30000元這部分沒(méi)有交代給付率也沒(méi)有道理，因此20000元以上至30000元這部分也應(yīng)該按80%給付。
而鄭小真認(rèn)為，印錯(cuò)存在兩種可能，既可能是保險(xiǎn)公司說(shuō)的情況，也可以是“30000元以上，給付率為90%”中的30000元應(yīng)該改成20000元，為什么一定要按照保險(xiǎn)公司的說(shuō)法呢？
經(jīng)過(guò)法庭調(diào)解，鄭小真當(dāng)庭表示同意按醫(yī)保可報(bào)部分來(lái)計(jì)算醫(yī)療費(fèi)總數(shù)，在此基礎(chǔ)上再計(jì)算保險(xiǎn)公司應(yīng)付的保險(xiǎn)理賠款，如此計(jì)算下來(lái)為40913.55元，扣除保險(xiǎn)公司已付的26246.90元，鄭小真變更訴訟請(qǐng)求為要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)理賠款14666.65元。
保險(xiǎn)理賠調(diào)解結(jié)案
常州市鐘樓區(qū)人民法院認(rèn)為：鄭小真是因身患同一種病而住院四次，這應(yīng)該屬于一次保險(xiǎn)事故，且根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定“累進(jìn)結(jié)付”并不能得出必須按每次住院的金額來(lái)計(jì)算保險(xiǎn)理賠款，故保險(xiǎn)公司應(yīng)按每次住院的金額來(lái)計(jì)算保險(xiǎn)理賠款的辯稱(chēng)理由沒(méi)有事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，不予采信。保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)20000元系印錯(cuò)，但保險(xiǎn)公司對(duì)此并沒(méi)有提交相應(yīng)的證據(jù)予以證實(shí)，結(jié)合本案的實(shí)際情況，條款中的30000元系印錯(cuò)，改為20000元更為適宜。法院因此一審判決保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付鄭小真保險(xiǎn)理賠款14666.55元；一審訴訟費(fèi)1660元，由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1024元，由鄭小真負(fù)擔(dān)636元。
保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為，原審法院沒(méi)有合理界定理賠范圍及計(jì)算的級(jí)距，導(dǎo)致計(jì)算數(shù)額有錯(cuò)。應(yīng)從醫(yī)療級(jí)距規(guī)定的四個(gè)級(jí)次綜合分析，鑒于第四個(gè)級(jí)次是“30000元以上，給付率為90%”，結(jié)合第一級(jí)次為“1000元以上至3000元，給付率為60%”的界定，第三級(jí)次應(yīng)為“10000元以上至30000元部分，給付率為80%”，而非“10000元以上至20000元部分，給付率為80%”。
經(jīng)常州市中級(jí)人民法院主持調(diào)解，保險(xiǎn)公司和鄭小真在二審中自愿達(dá)成如下協(xié)議：保險(xiǎn)公司于簽收調(diào)解書(shū)當(dāng)日一次性向鄭小真給付保險(xiǎn)金14660元，保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)全部一、二審訴訟費(fèi)。(文中人名為化名)
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