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健康險(xiǎn)新規(guī)為投保人撐起六大保護(hù)傘

2006年12月04日 10:21

余喆

        《健康保險(xiǎn)管理辦法》正式實(shí)施后，不僅首次將健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)劃分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四大類，更為重要的是對(duì)近年來爭(zhēng)議較大的問題首次予以明確和規(guī)范，為投保人和被保險(xiǎn)人撐起了六大保護(hù)傘。

    保護(hù)傘一

    醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)成準(zhǔn)繩

    去年底、今年初的重疾險(xiǎn)風(fēng)波中，有媒體指出重疾險(xiǎn)“保死不保生”，認(rèn)為重疾險(xiǎn)條款設(shè)置了極為苛刻甚至是不合常理的理賠條件。此次出臺(tái)的《辦法》充分考慮了這種不合理狀況，明確要求保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

    保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。這些規(guī)定極有利于樹立保險(xiǎn)業(yè)的誠信形象，將杜絕產(chǎn)生諸如“保死不保生”的問題，雖然對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控和賠付控制提出了更加嚴(yán)格的要求，但對(duì)保險(xiǎn)業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展十分有利。

    保護(hù)傘二

    保證續(xù)保條款不許“暗藏玄機(jī)”

    目前很多健康險(xiǎn)產(chǎn)品是以附加險(xiǎn)的形式附加于主險(xiǎn)(多為壽險(xiǎn))之上，保險(xiǎn)期限多是1年，在這1年的期限內(nèi)被保險(xiǎn)人如發(fā)生了保險(xiǎn)事故則保險(xiǎn)公司按約定進(jìn)行賠付，但下年投保人想再投保此附加險(xiǎn)時(shí)卻往往會(huì)被保險(xiǎn)公司拒保，投保人心中當(dāng)然不滿。為緩解這種矛盾，保險(xiǎn)公司推出了含有保證續(xù)保條款的仍以附加險(xiǎn)形式存在的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但往往又暗藏玄機(jī)———約定保險(xiǎn)公司可在續(xù)保時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和保費(fèi)。

    此次《辦法》對(duì)保證續(xù)保條款進(jìn)行了規(guī)范，明確要求含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利，從而對(duì)目前許多保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品雖約定可保證續(xù)保，但在續(xù)保時(shí)往往會(huì)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行重新約定或進(jìn)行加費(fèi)處理是一種否定。比如，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)患保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)的某種疾病但經(jīng)治療后恢復(fù)，其購買的健康險(xiǎn)產(chǎn)品含有保證續(xù)保條款，但《辦法》實(shí)施前的此類產(chǎn)品往往會(huì)在投保人要求續(xù)保時(shí)，進(jìn)行保險(xiǎn)責(zé)任的重新約定(多數(shù)是去掉與上個(gè)保險(xiǎn)期限內(nèi)所患疾病有關(guān)的疾病類型)或進(jìn)行加收保險(xiǎn)費(fèi)處理，許多投保人往往難以接受。此次出臺(tái)的《辦法》則禁止了保險(xiǎn)公司的這種做法，為被保險(xiǎn)人有力地?fù)纹鹆吮Ｗo(hù)傘。

    保護(hù)傘三

    規(guī)范費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品

    近年來曾出現(xiàn)過多起被保險(xiǎn)人起訴保險(xiǎn)公司，要求在社保補(bǔ)償后按照保險(xiǎn)條款約定給付保險(xiǎn)金的案例，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人在已獲得社保補(bǔ)償?shù)那疤嵯�，保險(xiǎn)公司在賠付時(shí)應(yīng)扣除已獲補(bǔ)償部分，即被保險(xiǎn)人不應(yīng)因發(fā)生保險(xiǎn)事故而獲利。

    但被保險(xiǎn)人認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品屬人身保險(xiǎn)產(chǎn)品不適用補(bǔ)償原則，同時(shí)參加社保的人和未參加社保的人投保該商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)繳費(fèi)相同而在賠付時(shí)卻不同則顯失公平。此次《辦法》則明確，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待。此規(guī)定也將使保險(xiǎn)條款更為公平、合理，一方面為避免類似糾紛的發(fā)生打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，另一方面使已入社保的投保人在投保相同的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)只需繳更少的保費(fèi)。

    保護(hù)傘四

    健康險(xiǎn)銷售不得“利用”醫(yī)療機(jī)構(gòu)

    為防止誤導(dǎo)、欺詐及投保人迫不得已而購買等問題發(fā)生，《辦法》明確，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得有下列行為：一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場(chǎng)所內(nèi)銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；二是委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。這種以排除的方式對(duì)銷售場(chǎng)所和代銷機(jī)構(gòu)或人員進(jìn)行了規(guī)范，防止了保險(xiǎn)公司利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療人員的特殊強(qiáng)勢(shì)地位來銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品，如果發(fā)現(xiàn)有人在醫(yī)療場(chǎng)所或醫(yī)護(hù)人員推銷健康險(xiǎn)產(chǎn)品，我們應(yīng)當(dāng)清楚這種行為是不合法的。

    保護(hù)傘五

    完善告知規(guī)定

    針對(duì)近幾年發(fā)生的保險(xiǎn)糾紛案件，《辦法》特別強(qiáng)調(diào)以下事項(xiàng)要由保險(xiǎn)公司明確告知或作出詢問：一是保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。二是保險(xiǎn)公司銷售醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)；保險(xiǎn)公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知投保人或者被保險(xiǎn)人。三是保險(xiǎn)公司承保團(tuán)體健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個(gè)被保險(xiǎn)人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。四是投保人解除團(tuán)體健康保險(xiǎn)合同的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險(xiǎn)人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。上述要求保險(xiǎn)公司特別強(qiáng)調(diào)的告知或詢問事項(xiàng)，均是以前沒有或不明確的，此次予以明確，無疑使投保人和被保險(xiǎn)人在處理糾紛中更為有利。

    保護(hù)傘六

    明確回訪義務(wù)

    針對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品易造成誤導(dǎo)的問題，《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對(duì)投保人進(jìn)行回訪。即保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品必須100%回訪且要在猶豫期內(nèi)進(jìn)行(對(duì)其他健康險(xiǎn)產(chǎn)品的回訪，《辦法》未作特別規(guī)定，保險(xiǎn)公司可自主決定回訪的時(shí)間和范圍)，這就為投保人又增加了一把保護(hù)傘，一旦在保險(xiǎn)公司所進(jìn)行的回訪中發(fā)現(xiàn)銷售人員對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品未解釋清楚或進(jìn)行了錯(cuò)誤解釋，致使購買了并不需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品，由于還在猶豫期內(nèi)則可無損失地退保。

來源：中國證券報(bào)

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