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保監(jiān)會新規(guī)保駕護(hù)航健康險三千億市場亟待開掘

2006年08月18日 10:37

馬璐瑤

    按照麥肯錫公司預(yù)測，中國健康保險市場在2004-2008年的5年間將快速發(fā)展，市場規(guī)模有望達(dá)到1500億-3000億元。然而與此同時，由于在賠付、續(xù)保等問題上缺乏明確的界定，健康險也成為保險合同糾紛的重災(zāi)區(qū)，結(jié)果不但使保險公司在這一業(yè)務(wù)上普遍面臨虧損，投保人也越來越對這種保險望而卻步。新的《健康保險管理辦法》有望在一定程度上改善這種狀況，千億健康險市場亟待開掘———健康保險社保、商保不分；商保中的專業(yè)化、混業(yè)不分；專業(yè)公司中，沒有一個專業(yè)科學(xué)的經(jīng)營基礎(chǔ)，所以有業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，我國的健康保險，目前還處于一個比較混沌的狀態(tài)，該業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這個市場完全是一個原始的、待開發(fā)市場，所有的游戲規(guī)則都可以在這個地方設(shè)立，所有國際的東西可以在國內(nèi)尋找后發(fā)優(yōu)勢，我們可以設(shè)立健康險科學(xué)經(jīng)營和盈利模式，重新設(shè)立健康險游戲規(guī)則。

    由于健康保險業(yè)務(wù)是由專業(yè)健康險公司、壽險公司和財險公司等多種主體共同經(jīng)營，為了防止因經(jīng)營主體不同而導(dǎo)致監(jiān)管尺度不一，中國保監(jiān)會于8月14日對外公布了首部健康保險的部門規(guī)章———《健康保險管理辦法》(簡稱《辦法》)。該《辦法》分總則、經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求、再保險管理、法律責(zé)任和附則共八章五十三條�！掇k法》將于9月1日起正式實施。這一統(tǒng)一的業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法，會為之創(chuàng)造統(tǒng)一、公平的競爭環(huán)境。

    《辦法》確立了我國健康保險經(jīng)營的基本制度，對健康保險的經(jīng)營條件、產(chǎn)品、銷售、精算和再保險等方面做出系統(tǒng)規(guī)范。

    據(jù)了解，《辦法》中的健康保險分類，除了傳統(tǒng)的疾病保險、醫(yī)療保險，還擴(kuò)展至失能收入損失保險和護(hù)理保險。

    中國保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，業(yè)內(nèi)已經(jīng)在城鄉(xiāng)補充醫(yī)療保險等方面作出探討，2005年還成立了幾家專業(yè)保險公司，同時保險業(yè)“國十條”也明確要求保險專業(yè)化發(fā)展方向。

    而《辦法》對健康保險種類的進(jìn)一步細(xì)分，及其他相關(guān)細(xì)則的規(guī)定都將有利于保險專業(yè)化的推進(jìn)。

    《辦法》首次表明健康保險產(chǎn)品條款中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，不得以“保險醫(yī)學(xué)”抬高疾病標(biāo)準(zhǔn)門檻�！敖】当ｋU合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金�！�

    而目前，保險公司的醫(yī)療保險通常按保險醫(yī)學(xué)方式賠付，例如癌癥患者一定要有切片才可給予理賠，但在實際臨床醫(yī)學(xué)中，很多癌癥病種不需要切片即可診斷出，導(dǎo)致很多保險公司以保險醫(yī)學(xué)為借口拒賠。

    《辦法》規(guī)定，長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利，猶豫期不得少于10天。

    醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。生存給付責(zé)任指的是被保險人生存至約定年齡或約定期限時，保險公司根據(jù)合同約定的金額給付被保險人生存金，保險合同繼續(xù)有效。剔除該項責(zé)任后，意味著消費者今后購買的健康保險不再承諾還本。

    《辦法》要求保險公司不得在醫(yī)療機構(gòu)場所內(nèi)銷售健康險產(chǎn)品，也不能委托醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康險產(chǎn)品。如果保險公司違反有關(guān)的銷售管理規(guī)定，由中國保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負(fù)有直接責(zé)任的高級管理人員和其他直接責(zé)任人員予以警告，處以5000元以下罰款。

    在《辦法》中，監(jiān)管機構(gòu)禁止保險公司誤導(dǎo)消費者購買健康險產(chǎn)品。它要求，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。而投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

    保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

    此外，《辦法》對保險公司的條款設(shè)計和理賠環(huán)節(jié)做出嚴(yán)格規(guī)定。它要求，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。

    保險公司辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)，《辦法》規(guī)定除再保險公司分支機構(gòu)和外國保險公司分公司以外，保險公司分支機構(gòu)不得辦理健康保險再保險業(yè)務(wù)。

來源：中華工商時報

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