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我國首部《健康保險管理辦法》出臺

2006年08月15日 07:20

盧曉平

    昨日，保監(jiān)會發(fā)布了我國首部規(guī)范健康保險經(jīng)營行為的法規(guī)———《健康保險管理辦法》(下稱《辦法》)�！掇k法》規(guī)定，長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。該《辦法》自2006年9月1日起施行。值得注意的是，《辦法》針對民眾最為關(guān)注的健康保險產(chǎn)品銷售和賠付作了詳細的規(guī)定。

    《辦法》明確，依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。除此以外的保險公司，經(jīng)保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)。

    《辦法》明確要求，保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應(yīng)當按照保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定報送審批或者備案。長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。此外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責任除外。醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責任。

    《辦法》規(guī)定，保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人；投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當用清晰易懂的語言進行解釋；保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

    對于賠付，《辦法》要求，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標準的要求作為給付保險金的條件；保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

    《辦法》還提出，保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。

    對于法律責任，《辦法》清楚表明，保險公司違反本辦法有關(guān)銷售管理規(guī)定的，由保監(jiān)會給予警告，處以3萬元以下罰款；對負有直接責任的高級管理人員和其他直接責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。

    精算責任人違反本辦法有關(guān)精算規(guī)定的，由保監(jiān)會根據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)予以處罰。

    目前，在我國人身保險業(yè)務(wù)中，健康保險和養(yǎng)老保險是兩大主力險種，也就是老百姓最為青睞的險種，這與我國國情有關(guān)。

    所謂健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。

    其中，疾病保險是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險；醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險；失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險；護理保險是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。

    當前隨著我國人口老齡化加劇、公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革以及醫(yī)療費用上漲，人們對商業(yè)健康保險的需求快速釋放�，F(xiàn)階段，社會對健康保險的需求主要體現(xiàn)在：社保未覆蓋人群尤其廣大農(nóng)村人口的住院、門診醫(yī)療保險；高額醫(yī)療費用保險；社保規(guī)定范圍之外的特殊檢查、病種、治療及用藥的醫(yī)療保險；高收入者享受更高檔次治療及服務(wù)的醫(yī)療保險。

    新近頒布的《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確提出，“大力推動健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)。努力發(fā)展適合農(nóng)民的商業(yè)養(yǎng)老保險、健康保險和意外傷害保險。”

來源：上海證券報

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