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首例追賠案浮現(xiàn) 重疾險(xiǎn)老保單理賠生爭(zhēng)議

2007年04月18日 09:56

張培娟

    重疾險(xiǎn)新規(guī)出臺(tái)后，關(guān)于新老保單的銜接問(wèn)題一度成為焦點(diǎn)。日前，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》出臺(tái)以后，關(guān)于老保單的全國(guó)首例“追賠”案又浮出水面，已經(jīng)生效的老保單是否可以“追賠”再度成為重疾險(xiǎn)理賠的熱點(diǎn)。

    典型案例

    4月13日下午，廣州市的保險(xiǎn)客戶陳芹(化名)從太平洋安泰人壽保險(xiǎn)公司獲得了5萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)理賠金。從被拒賠到獲賠的經(jīng)歷，使她成為重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義下全國(guó)的首位受惠者。

    據(jù)了解，陳芹于2005年11月，在太平洋安泰人壽廣東分公司購(gòu)買了“家庭支柱”重大疾病保險(xiǎn)及相關(guān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)。今年3月，她覺(jué)得頸下有硬塊，便去醫(yī)院檢查。病理報(bào)告顯示她“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，左側(cè)乳頭狀微小癌”。因此，她辦理了住院并做了雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)。一個(gè)星期后，陳芹出院，并向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠。太平洋安泰人壽收到理賠申請(qǐng)后，根據(jù)保險(xiǎn)合同向陳芹賠付了4831。3元的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。而重大疾病保險(xiǎn)金卻沒(méi)有賠付，因?yàn)楦鶕?jù)她所投保的重大疾病險(xiǎn)的條款，該病屬于責(zé)任免除范圍。

    不久，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》正式出臺(tái)。根據(jù)新的規(guī)范定義，陳芹所患的疾病屬于“惡性腫瘤”的可賠范圍以內(nèi)。經(jīng)過(guò)內(nèi)部討論，太平洋安泰人壽主動(dòng)致電陳芹，告知已重新審核她的理賠申請(qǐng)，并在兩天內(nèi)完成了所有理賠的工作，將全額5萬(wàn)元的保險(xiǎn)理賠金轉(zhuǎn)至她的銀行賬戶。

    律師說(shuō)法

    邦信陽(yáng)律師事務(wù)所保險(xiǎn)律師牟子健表示，從法律角度講，在新定義出臺(tái)前，已經(jīng)理賠生效的老保單將不再享受新定義的優(yōu)惠，太平洋安泰的做法屬于個(gè)案行為，并非法律強(qiáng)制。重疾險(xiǎn)新標(biāo)準(zhǔn)是剛出臺(tái)的，以前已生效老保單在法律上并不自動(dòng)適用于新定義。

    另外，從保險(xiǎn)公司的角度講，由于之前的重疾險(xiǎn)費(fèi)率是按照其保障范圍制定的，如果按照新的定義再去重新理賠，會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司不公平。所以，投保人為維護(hù)自己的利益可以向保險(xiǎn)公司提出“追賠”申請(qǐng)，但從整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展的角度講，不建議監(jiān)管層強(qiáng)制各家保險(xiǎn)公司都做出這樣的承諾。

來(lái)源：北京商報(bào)

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