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重疾險(xiǎn)終告別文字游戲投保將省心不少

2007年04月17日 08:41

張佳

    日前，保監(jiān)會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，此前重疾險(xiǎn)大玩“文字游戲”，乃至保死不保生的種種弊端將因此得到相當(dāng)程度的改善。根據(jù)規(guī)定，今年8月1日起，保險(xiǎn)公司簽訂的重疾險(xiǎn)合同都應(yīng)當(dāng)符合新的規(guī)范。屆時(shí)讀者投保重疾險(xiǎn)將省心不少。

    保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)“變”臨床醫(yī)學(xué)

    本次《規(guī)范》最大的意義就在于以前重疾險(xiǎn)奉行的保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)“霸王條款”將退出歷史舞臺(tái)，而更為投保者考慮的臨床醫(yī)學(xué)將成為重疾險(xiǎn)奉行的判定標(biāo)準(zhǔn)。

    就保險(xiǎn)種類而言，重疾險(xiǎn)理應(yīng)屬于疾病保險(xiǎn)，即以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。與此相比，醫(yī)療保險(xiǎn)則是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的健康保險(xiǎn)。

    然而，現(xiàn)存的不少重疾險(xiǎn)產(chǎn)品卻嚴(yán)重“走樣”，往往不是當(dāng)投保者疾病確認(rèn)后快速賠付足夠金額，使投保者有足夠的資金用于重大疾病的醫(yī)療，反而是對(duì)重大疾病的醫(yī)療手段作出種種限制，被失望的投保者稱為“保死不保生”。

    比如，對(duì)于惡性腫瘤的賠付，以往重疾險(xiǎn)往往是規(guī)定必須手術(shù)后的實(shí)際切片確認(rèn)是惡性腫瘤后才可賠付。投保者購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)本來(lái)是為了遇上重大疾病后立刻有理賠金治療，可是這樣的“霸王條款”卻強(qiáng)迫投保者必須先行手術(shù)，獲得切片后才能理賠，如果投保者采用化療、放療等保守療法，由于無(wú)法獲得切片，理賠便成為“不可能”。

    然而，根據(jù)《規(guī)范》，惡性腫瘤只需要“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》的惡性腫瘤范疇”即可。如此為投保者的理賠帶來(lái)諸多便利，使重疾險(xiǎn)真正能夠發(fā)揮“疾病保險(xiǎn)”應(yīng)有的功能。

    與此同時(shí)，《規(guī)范》對(duì)于能夠作出“診斷”的醫(yī)師也作出了資格上的限制。今后進(jìn)行重大疾病診斷的醫(yī)師須符合條件，�？漆t(yī)生應(yīng)同時(shí)滿足四項(xiàng)資格條件：具有有效醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)、主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師職稱證書(shū)，并且在二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。

    6大重疾范圍統(tǒng)一

    一直以來(lái)，保險(xiǎn)公司各自為政，同類型產(chǎn)品往往條款千差萬(wàn)別。這不但使投保者很難簡(jiǎn)單通過(guò)性價(jià)比來(lái)比較不同公司產(chǎn)品的優(yōu)劣，而且稍有不慎就會(huì)被“貓膩”條款忽悠了。

    投保重疾險(xiǎn)，自然首要問(wèn)題是“何為重大疾病”。以往在此問(wèn)題上各家保險(xiǎn)公司自行定義，由于定義標(biāo)準(zhǔn)不同，部分重疾險(xiǎn)將一種重大疾病拆分成不同的子類疾病，由此造成某些號(hào)稱保障二十幾種重大疾病的險(xiǎn)種，就實(shí)際保障能力還不如那些老老實(shí)實(shí)只保障十幾種重大疾病的險(xiǎn)種。

    本次規(guī)范，對(duì)于25種重大疾病進(jìn)行了嚴(yán)格定義，并且規(guī)定其中最重要的6類疾病為必保疾病。保險(xiǎn)公司的宣傳資料必須按照25種疾病定義，采用主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的方式來(lái)介紹所保障的疾病。

    以往保險(xiǎn)公司在宣傳單上往往只是粗略列出保障的疾病種類，但對(duì)于一些限制性細(xì)節(jié)卻故意避開(kāi)，盡在合同上列明，很容易誤導(dǎo)那些粗心或者偷懶沒(méi)有好好閱讀保險(xiǎn)合同的投保者，進(jìn)而在理賠時(shí)產(chǎn)生糾紛。而《規(guī)范》的強(qiáng)制規(guī)定可以一定程度上避免投保者被“忽悠”。

    《規(guī)范》同時(shí)規(guī)定，保障疾病必須按照6類必保疾病、25類非必保險(xiǎn)種、自定義疾病的順序來(lái)排列，使普通投保者對(duì)于重疾險(xiǎn)產(chǎn)品究竟保障哪些疾病可以做到一目了然。在此基礎(chǔ)上比較一下保障疾病的數(shù)量，再比較一下保險(xiǎn)費(fèi)用，衡量性價(jià)比成為可能。

    重大疾病有保有不保

    根據(jù)《規(guī)范》，以下六種重大疾病為必保疾病：(1)惡性腫瘤———不包括部分早期惡性腫瘤；(2)急性心肌梗塞；(3)腦中風(fēng)后遺癥———永久性的功能障礙；(4)重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)———須異體移植手術(shù)；(5)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))———須開(kāi)胸手術(shù)；(6)終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)———須透析治療或腎臟移植手術(shù)。

    在惡性腫瘤方面，《規(guī)范》也排除了部分早期腫瘤，不將其作為惡性腫瘤。被排除在外的早期腫瘤包括：(1)原位癌；(2)相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血��；(3)相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏�。�(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌)；(5)TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注)；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

    之所以有這樣的考量，就在于部分早期腫瘤比如“原位癌”往往治療后對(duì)身體無(wú)重大損傷，一般不影響生活質(zhì)量，因此可以作為必保范圍。當(dāng)然，考慮到上述惡性腫瘤在惡性腫瘤整體案例中比例不低，同樣具有不小的經(jīng)濟(jì)壓力，以往也有不少重疾險(xiǎn)主動(dòng)將上述疾病列入了保障范圍。因此即使有了新的《規(guī)范》保駕護(hù)航，讀者在選擇重疾險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于保障范圍仍需多留一個(gè)心眼。

    不妨一聽(tīng)二慢三下手

    由于《規(guī)范》的時(shí)間大限為2007年8月1日。從現(xiàn)在到8月1日處于新舊規(guī)則的過(guò)渡階段，舊版的重疾險(xiǎn)仍在銷售，新版的重疾險(xiǎn)也將不斷上市。

    對(duì)于尚未投保重疾險(xiǎn)的讀者，眼下不妨?xí)呵覕R置投保計(jì)劃。投保舊版重疾險(xiǎn)無(wú)疑不是明智之舉，但在新版重疾險(xiǎn)剛上市，可供選擇數(shù)量有限的情況下匆忙投保，很容易買(mǎi)到性價(jià)比并不高的產(chǎn)品。好在距離8月1日不過(guò)三個(gè)多月，讀者不妨耐心等待一兩個(gè)月，待市場(chǎng)上主流保險(xiǎn)公司的新版重疾險(xiǎn)都出臺(tái)之后，再好好選擇。

    至于已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了舊版重疾險(xiǎn)的讀者，同樣不要貿(mào)然退保，換到新版重疾險(xiǎn)。退�？隙ㄓ袚p失，尤其是剛剛投保的保單，由于剛開(kāi)始保單的現(xiàn)金價(jià)值極其有限，退保所能退回的保費(fèi)可能不足繳納保費(fèi)的半數(shù)。更何況，因?yàn)椤兑?guī)范》剛剛出臺(tái)，大多數(shù)保險(xiǎn)公司對(duì)于新舊保單如何過(guò)渡尚未明確表態(tài)。不排除保險(xiǎn)公司對(duì)于原本定義較寬泛的條款按照《規(guī)范》的精神來(lái)實(shí)施，或者推出升級(jí)版，舊版重疾險(xiǎn)的投保者繳納一定費(fèi)用后就可以升級(jí)到新版本。

    就記者了解，友邦保險(xiǎn)已經(jīng)明確表態(tài)，對(duì)于已簽發(fā)的和正在銷售的重大疾病的保險(xiǎn)合同，友邦將遵循有利于客戶的原則進(jìn)行理賠，即對(duì)于2007年4月3日后首次提出索賠申請(qǐng)的，只要該索賠之疾病的理賠條件符合其投保的保險(xiǎn)合同定義或該被承保的疾病符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的定義，即認(rèn)為其符合了該重大疾病的定義并作出相應(yīng)理賠決定，以保證客戶的利益。

    [鏈接]

    非必保險(xiǎn)種25類疾病

    1惡性腫瘤———不包括部分早期惡性腫瘤2急性心肌梗塞3腦中風(fēng)后遺癥———永久性的功能障礙4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)———須異體移植手術(shù)5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))———須開(kāi)胸手術(shù)6終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)———須透析治療或腎臟移植手術(shù)7多個(gè)肢體缺失———完全性斷離8急性或亞急性重癥肝炎9良性腦腫瘤———須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療10慢性肝功能衰竭失代償期———不包括酗酒或藥物濫用所致11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥———永久性的功能障礙12深度昏迷———不包括酗酒或藥物濫用所致13雙耳失聰———永久不可逆注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。14雙目失明———永久不可逆注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。

    15癱瘓———永久完全16心臟瓣膜手術(shù)———須開(kāi)胸手術(shù)17嚴(yán)重阿爾茨海默病———自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。18嚴(yán)重腦損傷———永久性的功能障礙19嚴(yán)重帕金森病———自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。20嚴(yán)重Ⅲ度燒傷———至少達(dá)體表面積的20%21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓———有心力衰竭表現(xiàn)22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病———自主生活能力完全喪失注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之前的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明。23語(yǔ)言能力喪失———完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月注：如果保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)被保險(xiǎn)人在某年齡之后的保障責(zé)任，須在副標(biāo)題中注明24重型再生障礙性貧血25主動(dòng)脈手術(shù)———須開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)

來(lái)源：新聞晨報(bào)

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