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新老重疾險(xiǎn)升級(jí) "重審追賠"案獲賠5萬(wàn)元

2007年04月18日 09:42

周凱

    《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(下稱“新規(guī)范”)于本月初面世后，由于政府部門沒(méi)有對(duì)新老保單如何交接作出統(tǒng)一規(guī)定，各大保險(xiǎn)公司便各出奇招，使新老重疾險(xiǎn)銜接戰(zhàn)不斷升級(jí)。日前，廣州市的一位市民已經(jīng)被拒賠的案子經(jīng)過(guò)重新審定竟獲得了5萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)理賠金。然而，業(yè)內(nèi)人士表示，此例“重審追賠”個(gè)案難有示范效應(yīng)，保險(xiǎn)公司不應(yīng)該停留在個(gè)案追賠的層面上，應(yīng)該從全局出發(fā)，明確整體的交接方案。

    保險(xiǎn)公司作出“追溯理賠”

    4月13日下午，廣州市的被保險(xiǎn)人陳芹(化名)意外地從太平洋安泰人壽保險(xiǎn)公司獲得了5萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)理賠金，而之前她的重疾險(xiǎn)理賠申請(qǐng)?jiān)獗ｋU(xiǎn)公司拒賠。

    據(jù)了解，陳芹于2005年11月，在太平洋安泰人壽廣東分公司購(gòu)買了“家庭支柱”重大疾病保險(xiǎn)。今年3月，她因患“雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，左側(cè)乳頭狀微小癌”住院并做了雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)。出院后，陳芹及時(shí)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠，但保險(xiǎn)公司以其病癥屬于合同責(zé)任免除范圍為由拒賠。陳芹本身從事醫(yī)護(hù)工作，對(duì)此也沒(méi)有提出異議。

    新規(guī)范正式出臺(tái)后，太平洋安泰人壽決定，將對(duì)2005年4月1日至今年3月31日的所有重疾險(xiǎn)拒賠案件重新審核，對(duì)其中屬于新定義下可賠的案件，均將作出“追溯理賠”。經(jīng)過(guò)重新審定，公司認(rèn)定陳芹所患的疾病屬于新規(guī)范中“惡性腫瘤”的可賠范圍，于是向陳芹賠付了5萬(wàn)元的保險(xiǎn)理賠金。

    幾大保險(xiǎn)公司“按兵不動(dòng)”

    本月初重疾險(xiǎn)新規(guī)范頒布之后，已有不少保險(xiǎn)公司積極響應(yīng)有關(guān)部門關(guān)于“對(duì)老保單做好相關(guān)服務(wù)”的指示，陸續(xù)對(duì)外公布了新老保單對(duì)接方案。

    目前已公布的對(duì)接方案大體上分成兩類。一類是“從寬原則”，即老保單會(huì)以對(duì)客戶有利的原則來(lái)執(zhí)行賠付，如果老保單某種疾病的定義更寬松，那么仍然沿用原定義來(lái)進(jìn)行賠付，如果某疾病的新定義更寬泛，那就參照新定義確定賠付。屬于這一陣營(yíng)的保險(xiǎn)公司主要有新華保險(xiǎn)、泰康人壽、中意人壽等。另一類是“免費(fèi)升級(jí)”，信誠(chéng)人壽、光大永明等均屬這一陣營(yíng)。信誠(chéng)人壽在新規(guī)范正式公布幾小時(shí)后，就在一新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)上宣布，信誠(chéng)重疾險(xiǎn)的老保單將全部自動(dòng)升級(jí)為新標(biāo)準(zhǔn)保單，但保費(fèi)不增加。

    值得注意的是，在近期推出新老保單對(duì)接方案的名單中，并未見(jiàn)到幾大主要保險(xiǎn)公司的名字。

    上海聯(lián)合律師事務(wù)所的貝政明律師認(rèn)為，出現(xiàn)這種現(xiàn)象是可以理解的。他說(shuō)，“新老保單交接最終涉及到一個(gè)利益問(wèn)題，小公司牽涉到的利益小，因此容易應(yīng)對(duì)。而大公司牽涉到的利益大，因此可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間作出調(diào)整和應(yīng)對(duì)。”

    “重審追賠”難有示范效應(yīng)

    在首位受惠者獲得理賠之后，或許其他有著同樣境遇的老保單投保人也會(huì)向所在保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，要求重審理賠。那么，他們是否有權(quán)提出這樣的申請(qǐng)，獲得理賠呢？

    國(guó)浩律師集團(tuán)上海事務(wù)所的張藍(lán)田律師肯定地說(shuō)：“陳芹的案例是沒(méi)有示范效應(yīng)的，即便同一家公司的投保人也不能僅憑參照就獲得理賠。”他指出，雖然政府部門沒(méi)有對(duì)新老保單如何交接作出統(tǒng)一規(guī)定，但有兩條基本原則是明確的。其一，根據(jù)新規(guī)范，8月1日后，新保單必須按新規(guī)執(zhí)行。其二，依據(jù)《合同法》規(guī)定，已經(jīng)生效的合同條款不因?yàn)樾乱?guī)定而變更。因此，保險(xiǎn)公司沒(méi)有法律義務(wù)依照新規(guī)范變更老保單的條款。

    他還表示，“即便保險(xiǎn)公司是在借機(jī)炒作，我們也應(yīng)該支持鼓勵(lì)，因?yàn)檫@是基于賦予被保險(xiǎn)人更大權(quán)利的一種善意行為�！必愓髀蓭熗瑯诱J(rèn)為，保險(xiǎn)公司主動(dòng)溯賠“符合新《規(guī)范》定義和精神，值得贊賞�！钡瑫r(shí)指出，保險(xiǎn)公司不應(yīng)該停留在個(gè)案追賠的層面上，應(yīng)該從全局出發(fā)，明確整體的交接方案。

    雖然老保單的投保人無(wú)權(quán)要求保險(xiǎn)公司按照新規(guī)范更改既成的合同條款，但是兩位律師都支持保民積極主動(dòng)地申張自己的權(quán)力。

來(lái)源：新聞晚報(bào)

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