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重疾險進入大一統(tǒng)時代行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不能刻舟求劍

2007年04月06日 11:18

一介布衣

    據(jù)多家媒體報道：我國針對重疾險建立的第一個行業(yè)規(guī)范性操作指南——《重大疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)，日前已由中國保險行業(yè)協(xié)會制定出臺并下達相關(guān)保險公司。根據(jù)要求，8月1日后，保險公司簽定的重大疾病保險合同必須符合《規(guī)范》�！兑�(guī)范》對重疾險產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表達進行了統(tǒng)一和規(guī)范；并且要求今后以“重大疾病保險”命名，保險期間主要為成年入(18周歲以上)階段的保險產(chǎn)品，其保障范圍必須包括這25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病。

    保險專家評價，全行業(yè)使用統(tǒng)一的重疾定義及《規(guī)范》意義重大，一方面有利于消費者比較和選購重疾險產(chǎn)品，保護消費者權(quán)益；另一方面有利于我國自行積累重疾險的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，著手解決長期困擾我國健康保險發(fā)展的數(shù)據(jù)難題，促進健康保險產(chǎn)品自主創(chuàng)新。

    俗話說“無規(guī)矩不成方圓”，根據(jù)筆者在保險基層機構(gòu)多年的工作體會，《規(guī)范》的出臺，不論對當(dāng)事的保險消費者和保險公司，還是中立的司法仲裁機關(guān)來說，都是一件好事。

    由于“保險醫(yī)學(xué)”與“臨床醫(yī)學(xué)”的差別，實際生活中在臨床醫(yī)學(xué)上被確診為保險理賠范圍的疾病往往需要附加很多條件才能達到“保險醫(yī)學(xué)”理賠的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果保險消費者埋怨投保重疾險是“保死不保病”，保險公司也因此損壞了信譽，司法仲裁機關(guān)面對“保險醫(yī)學(xué)”和“臨床醫(yī)學(xué)”的爭議，由于缺乏合適的尺度而陷入兩為其難的境地。

    數(shù)年前筆者曾經(jīng)協(xié)助上海的一位律師朋友受理過一起類似案件，委托人因患尿毒癥割除一腎向某保險公司索賠，保險公司以“須割除兩腎才屬于保險責(zé)任”為由拒賠。庭審中當(dāng)我那位律師朋友提出“割除兩腎還如何存活？”的觀點時，舉庭嘩然。此案之后是庭外和解，雙方都取得了一個“令人滿意的結(jié)果”。

    筆者一方面為《規(guī)范》的出臺拍手稱快，另一方面也想把個人的一些思考和建議傾吐出來，以求教于方家。

    保險消費者購買重疾險的初衷是期望在未來不確定的時候，萬一面臨突入而來的、治療需要眾多醫(yī)療費用的疾病時，在經(jīng)濟上能夠得到一份保障�！胺阑加谖慈弧�、“未雨綢繆”、“雪中送炭”，這才能真正體現(xiàn)出保險的本質(zhì)精神。

    然而，實際生活中疾病的發(fā)生和變化可謂奇幻莫測，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也是日新月異。今日頻繁發(fā)生需要眾多醫(yī)療費用的“重大疾病”，說不定未來的某天會象“天花”一樣銷聲匿跡，或者只需要花費兩三元錢買顆藥片就能治愈；廣東人容易罹患的重疾，新疆人或許根本就不會發(fā)生；新的“重大疾病”也可能不斷產(chǎn)生，回想前不久的非碘、禽流感，想必大家還心有余悸吧？

    今日保險公司定義為“重疾險”的定價是根據(jù)目前此類疾病發(fā)生的概率以及治療平均費用計算出來的，以后此類疾病發(fā)生的概率和治療費用發(fā)生了變化，但是如果收取消費者的保險費并無變化，這是否符合公平交易的市場原則呢？

    面臨如今不在《規(guī)范》之列未來卻突入其來的“重大疾病”，消費者雖然擁有重疾險保單卻“不屬于責(zé)任范圍”而得不到保險給付，依然因為經(jīng)濟窘迫不能及時地得到治療，這是否違背了當(dāng)初投保的初衷？又如何來體現(xiàn)保險的本質(zhì)功能呢?

    記得四年前，面對“非碘”的肆虐，泰康人壽率先作出反應(yīng)，旋即數(shù)家保險公司緊隨其后，甚至把“非碘險”作為附加險免費送給客戶。筆者一方面感動于這些公司勇于肩負社會擔(dān)當(dāng)?shù)牧x舉，另一方面也有著深深的隱憂：畢竟保險公司沒有法定的義務(wù)這樣去做。

    所以筆者認為在規(guī)范的同時，《規(guī)范》對“重大疾病的范圍”適用動態(tài)指標(biāo)為荷，因時制宜，因地制宜，方不至于刻舟求劍，膠柱鼓瑟。

    不管是以往不規(guī)范如今有了《規(guī)范》，也不論今日有了《規(guī)范》還是明天有著更規(guī)范的《規(guī)范》。我想，作為保險人，只有時刻心底裝著客戶的利益，想客戶所想，急客戶所急，恪盡義務(wù)，誠實守信；并且勇于擔(dān)當(dāng)社會的責(zé)任，當(dāng)國家面臨災(zāi)難之際，勇于為政府分憂解愁，這才是解決問題的關(guān)鍵。

來源：保網(wǎng)

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