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深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法(試行)

2006年08月23日 14:25

    第四章信用等級(jí)管理

    第十三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，在協(xié)議中體現(xiàn)激勵(lì)原則。

    對(duì)于信用等級(jí)較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取適當(dāng)減少監(jiān)督檢查次數(shù)、簡(jiǎn)化結(jié)算程序、降低結(jié)算預(yù)留額度、新項(xiàng)目(技術(shù))優(yōu)先準(zhǔn)入等方式，予以獎(jiǎng)勵(lì)。

    第十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)AAA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：

    (一)在年終結(jié)算時(shí)全額償付與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量掛鉤的5%醫(yī)療費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)質(zhì)量掛鉤金)，并從總扣付的質(zhì)量掛鉤金中給予本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)質(zhì)量掛鉤金的5%作為獎(jiǎng)勵(lì)；

    (二)通過(guò)新聞媒體及勞動(dòng)保障網(wǎng)向社會(huì)宣傳AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室、醫(yī)療專(zhuān)長(zhǎng)；

    (三)采取自查與抽查相結(jié)合的方式管理。原則按每季度門(mén)診處方100張和住院病歷50份抽查。在對(duì)其抽查中，如果連續(xù)三次抽查合格率低于95%或被投訴經(jīng)核實(shí)，情節(jié)嚴(yán)重的，取消AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱(chēng)號(hào)，降為AA或A級(jí)，并向社會(huì)公示。

    (四)第二次被評(píng)為AAA信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將獲得本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)質(zhì)量掛鉤金10%的獎(jiǎng)勵(lì)金。免除季度例行檢查，每季度按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行自查，提交自查報(bào)告。

    第十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)AA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：

    (一)在年終結(jié)算時(shí)償付質(zhì)量掛鉤金的90%；

    (二)采取自我管理和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽查相結(jié)合的管理方式。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各自職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查，原則上按照處方及住院病人10%左右的比例抽查，督促定點(diǎn)單位定期檢查藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三大目錄維護(hù)的準(zhǔn)確性；

    (三)督促其逐步建立規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)制，定期對(duì)本院費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行分析，自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

    第十六條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)A級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：

    (一)在年終結(jié)算時(shí)償付質(zhì)量掛鉤金的80%。

    (二)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)要將其作為重點(diǎn)檢查對(duì)象，加大監(jiān)督檢查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或進(jìn)行普查。

    (三)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提出整改意見(jiàn)和期限。

    第十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以下管理：

    (一)年終結(jié)算時(shí)拒付質(zhì)量掛鉤金。(二)據(jù)其具體情況實(shí)行整改，并掛黃牌警示。

    (三)第二次考核仍屬B級(jí)的，則終止社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。

    第十八條信用等級(jí)確定后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)情況進(jìn)行監(jiān)控，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)及社會(huì)誠(chéng)信方面的變化情況，每?jī)赡陮?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)等級(jí)進(jìn)行一次評(píng)定。

    對(duì)經(jīng)評(píng)定達(dá)到上級(jí)信用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或低于本級(jí)信用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按規(guī)定重新調(diào)整信用等級(jí)。B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接上調(diào)為AAA級(jí)，AAA級(jí)可直接下調(diào)為B級(jí)。

    第十九條在信用等級(jí)評(píng)定中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有弄虛作假行為的，取消AAA級(jí)信用等級(jí)的評(píng)定資格，在下一個(gè)評(píng)定中也不得評(píng)定為AAA級(jí)信用等級(jí)單位。

    第二十條需變更信用等級(jí)的，在作出變更信用等級(jí)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自調(diào)整之日起30日內(nèi)向其送達(dá)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)認(rèn)定調(diào)整通知書(shū)》并下發(fā)其相應(yīng)信用等級(jí)的認(rèn)定書(shū)。

    第二十一條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定時(shí)通報(bào)制度，向衛(wèi)生等相關(guān)行政主管部門(mén)通報(bào)信用等級(jí)評(píng)估狀況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不誠(chéng)信行為清單。

    社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員信用檔案，定期向媒體公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定情況，并可以向社會(huì)提供查詢(xún)服務(wù)，以建立誠(chéng)信社會(huì)環(huán)境。

    第二十二條未按規(guī)定權(quán)限和程序評(píng)定完畢，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人不得擅自將信用等級(jí)的評(píng)定情況和有關(guān)評(píng)定資料向社會(huì)公布或泄露給他人。

    社保人員徇私舞弊或者濫用職權(quán)，致使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果出現(xiàn)重大誤差，給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成損失的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法給予行政處分。

    第五章附則

    第二十三條本辦法所稱(chēng)“以下”均不含本數(shù)，所稱(chēng)“以上”均含本數(shù)。

    第二十四條本辦法由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。

    第二十五條本辦法自2006年8月1日起執(zhí)行。(深勞社［2006］108號(hào))

來(lái)源：深圳商報(bào)

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