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深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法(試行)

2006年08月23日 14:25

    第一章總則

    第一條為進(jìn)一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理，建立誠信醫(yī)保體系，根據(jù)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作的意見》(勞社險中心函〔2004〕58號)和我市醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際制定本辦法。

    第二條定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級評定是以定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員遵守醫(yī)療保險法規(guī)和履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況為主要依據(jù)，通過評估確定定點醫(yī)療機構(gòu)AAA、AA、A和B四個信用等級，并實施分類管理的工作過程。

    第三條定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級的評定，按定點醫(yī)療機構(gòu)的類別和等級，在同一定點類別和相同等級的范圍內(nèi)開展，以依法、公正、公開為原則，按照統(tǒng)一的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行。

    第二章評定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

    第四條本辦法適用于與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險協(xié)議的醫(yī)療單位，所有定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)適用本辦法參加評定。

    定點醫(yī)療機構(gòu)必須將信用等級評定標(biāo)牌掛于醒目位置，以引導(dǎo)參保人就醫(yī)。

    第五條定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定以貫徹落實醫(yī)療保險政策和誠意履行醫(yī)療保險協(xié)議為主要內(nèi)容，重點考察定點醫(yī)療機構(gòu)如下幾個方面：

    (一)基礎(chǔ)管理(二)服務(wù)管理(三)用藥管理(四)診療項目管理

    第六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制定并公布《深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱評定標(biāo)準(zhǔn))，作為對定點醫(yī)療機構(gòu)考核的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

    第七條信用等級評定按評定標(biāo)準(zhǔn)確定分值，在同一定點類別和相同等級的范圍內(nèi)按分值高低進(jìn)行排序，分值排在前1-2名的為AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)；分值排在后1-2名的為B級定點醫(yī)療機構(gòu)；除AAA級和B級外，其余的定點醫(yī)療機構(gòu)，前2/3為AA級定點醫(yī)療機構(gòu)，后1/3為A級定點醫(yī)療機構(gòu)。

    AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)的評定分值最少需在總評分標(biāo)準(zhǔn)的90%以上，若在一個評定年度內(nèi)沒有達(dá)到AAA級評定標(biāo)準(zhǔn)的，可以缺位。

    第八條對定點醫(yī)療機構(gòu)評定分值分配為：

    (一)參保人的評分占30%。向各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診參保人、住院參保人分別發(fā)放《參保人對深圳市社會醫(yī)療保險服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表》各100-200份，并回收調(diào)查表，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表評分標(biāo)準(zhǔn)》，評分并統(tǒng)計。

    (二)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的評分占70%。根據(jù)《深圳市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定標(biāo)準(zhǔn)》評分。

    第九條定點醫(yī)療機構(gòu)在日常服務(wù)中出現(xiàn)重大違規(guī)行為，或媒體披露后經(jīng)社保機構(gòu)查實的重大違規(guī)行為，在評定中直接確定為B級。

    第十條定點醫(yī)療機構(gòu)所屬科室、醫(yī)生、社康的行為視為定點醫(yī)療機構(gòu)的行為。

    第三章評定組織與程序

    第十一條設(shè)立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定工作委員會作為評定工作的最高評定機關(guān)，委員會成員由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)保管理人員和醫(yī)保專家代表組成。

    第十二條醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定分為公布標(biāo)準(zhǔn)、考核、評定、公布和管理等各項工作環(huán)節(jié)，并結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)全年的信用情況進(jìn)行評定。

    (一)考核：信用等級考核以年終綜合考評為基礎(chǔ)，采取聯(lián)合檢查的形式，全市同時進(jìn)行，分組按評定標(biāo)準(zhǔn)確定信用等級評定基礎(chǔ)分。

    (二)評定：對信用情況進(jìn)行全面評價，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，以考核結(jié)果為基礎(chǔ)，在充分考慮參保人員就診率、住院率和服務(wù)滿意率等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，納入隨機檢查、專項檢查和季度檢查，以及有效投訴情況進(jìn)行評定。

    (三)公布：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過媒體向社會公布。

    (四)管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對獲得不同醫(yī)療機構(gòu)信用等級的醫(yī)療機構(gòu)，實施等級管理。

來源：深圳商報

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