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理賠新規(guī):醫(yī)學(xué)確診保險公司就得理賠

2006年09月15日 10:26

    在人身保險業(yè)務(wù)中，健康保險和養(yǎng)老保險是老百姓最為青睞的險種�？墒�，我們老百姓都有這樣一個顧慮，買了健康險萬一哪天患病，保險公司列出一大堆理由說這個病不屬于合同上所載的疾病，不給賠，怎么辦呢？業(yè)內(nèi)專家說，現(xiàn)在不用擔(dān)心了，保監(jiān)會已經(jīng)制定了相關(guān)的規(guī)定，這個規(guī)定就是《健康保險管理辦法》，并且從今年9月1日起正式施行。

    《辦法》中就明確指出：保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

    此前，很多投保人出險后找到保險公司申請理賠，有的時候保險公司會以條款中"臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合保險合同規(guī)定"為理由拒賠。例如，同樣是心臟病，這家保險公司要求必須開胸手術(shù)才能獲賠，而其他保險公司可能就沒有這樣的要求，保險責(zé)任都是由各公司自行制定的。但《辦法》實施后，這種情況就可以避免了，只要投保人的疾病符合一般臨床醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，保險公司就不能拒賠。

    再譬如，有的保險合同對癌癥的診斷要求一定需要"病理切片"，否則不予賠付。但在臨床醫(yī)療中，醫(yī)院還可以通過組織涂片或穿刺活檢、CT或MRI等檢查手段來確診癌癥，并不一定要做"病理切片"才能確診，比方說肝癌吧，上腹部CT是完全可以確診的。

    《辦法》實施后，保險公司就不能隨便做拒賠決定，疾病的確診方法是由醫(yī)療單位說了算的，而不是保險公司。

    實事求是，理賠遵循臨床醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)是科學(xué)的。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，各家保險公司的保險合同都應(yīng)該隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步而更新完善。

來源：投資快報

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