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健康險(xiǎn)需留意"觀察期"

2007年07月26日 11:29

今年3月，周先生為7歲的兒子投保了一份少兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保額3萬元，保險(xiǎn)期限為2007年3月8日12時(shí)至2008年3月8日12時(shí)。投保后2個(gè)半月，周先生的兒子因肺病入院治療，醫(yī)療花費(fèi)近7000元。

周先生隨即拿著醫(yī)療憑證去保險(xiǎn)公司索賠，卻遭到拒絕。周先生很是不解，兒子患病住院治療明明是在保險(xiǎn)合同的有效期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司何以拒賠？保險(xiǎn)公司理賠人員給出的解釋是：健康

險(xiǎn)特有的“觀察期”，也就是保險(xiǎn)合同的“除外責(zé)任”中列明的：“被保險(xiǎn)人自保險(xiǎn)單生效之日起90日內(nèi)因疾病住院治療所支出的醫(yī)療費(fèi)用，屬除外責(zé)任。”而周先生的兒子生病住院正是在該條款規(guī)定的免責(zé)期間內(nèi)，故不予理賠。

    在保險(xiǎn)合同中，“觀察期”一般是重大疾病險(xiǎn)和疾病醫(yī)療險(xiǎn)所特有的一個(gè)期限，“觀察期”的設(shè)立，是保險(xiǎn)公司出于從源頭上防范“帶病投保”等道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，從而控制自身的賠付情況。平安人壽上海分公司培訓(xùn)部經(jīng)理助理蔣士華表示，疾病的發(fā)生、發(fā)展一般都有一個(gè)病理的過程，如果某一投保人在保險(xiǎn)生效伊始就提出疾病理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司就無法判斷其理賠的病因是發(fā)生在投保之前還是在投保之后；在設(shè)立了“觀察期”之后，保險(xiǎn)公司進(jìn)行判斷就方便了，無需投保人或被保險(xiǎn)人舉證病因發(fā)生時(shí)間。

    目前滬上各家保險(xiǎn)公司對(duì)重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)都有“觀察期”的規(guī)定，區(qū)別只是具體時(shí)限不一樣。一般說來，在普通住院類醫(yī)療保險(xiǎn)中，觀察期一般為60天或90天；在重大疾病保險(xiǎn)中，觀察期一般為90天、180天或一年。

    業(yè)內(nèi)專家指出，根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，健康險(xiǎn)的“觀察期”只有發(fā)生在首次投保時(shí)(或者投保后中途中斷再重新投保)，比如上述周先生的兒子在2007年3月8日獲得保險(xiǎn)保障，觀察期為90天，那么在90天內(nèi)若發(fā)生所保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將不予理賠；如果2008年3月8日續(xù)保，那么就沒有觀察期了。90天后發(fā)生所保范圍內(nèi)的疾病而產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，就可以獲得理賠。值得注意的是，對(duì)于住院醫(yī)療保險(xiǎn)，如果是因意外導(dǎo)致產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是沒有“觀察期”的，如上述周先生的兒子是由于意外被撞傷從而住院醫(yī)治，是可以獲得理賠的。

    “觀察期”是健康險(xiǎn)中比較重要的也是投保人容易忽視的一個(gè)部分。本刊在此提醒廣大投保人，在選擇有“觀察期”類的健康險(xiǎn)時(shí)務(wù)必要慎重，投保時(shí)應(yīng)看清楚保險(xiǎn)條款中的相關(guān)規(guī)定以及觀察期的時(shí)間長(zhǎng)短，避免盲目投保。

來源：解放日?qǐng)?bào)

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