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保監(jiān)會：健康險管理辦法實施中有關(guān)問題的通知

2006年09月26日 11:29

    保監(jiān)發(fā)〔2006〕95號

    各保監(jiān)局，各保險公司：

    為了促進健康保險穩(wěn)定、持續(xù)、健康、快速發(fā)展，配合《健康保險管理辦法》(保監(jiān)會令2006年8號)的施行，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

    一、與《健康保險管理辦法》不符的產(chǎn)品，自2007年1月1日起停止銷售。

    各公司應加強營銷員管理和消費者教育，做好預案，防范誤導，保證新老產(chǎn)品的平穩(wěn)過渡。

    二、保險責任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費用補償?shù)谋ｋU產(chǎn)品，暫不適用《健康保險管理辦法》和本通知，適用于中國保監(jiān)會有關(guān)意外保險產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。

    三、保險公司經(jīng)營健康保險的，應高度重視制度、系統(tǒng)建設(shè)及人才隊伍的培養(yǎng)，并應于2008年1月1日前達到《健康保險管理辦法》第八條所列各項條件。

    四、保險公司經(jīng)營費用補償型醫(yī)療保險的，應逐步成立專門機構(gòu)，配備專門人員，形成合作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立有效的醫(yī)療費用管理制度。

    五、保險公司在向中國保監(jiān)會報送產(chǎn)品備案或者審批時，應將有關(guān)健康保險產(chǎn)品的條款調(diào)整管理辦法和費率管理辦法與精算報告分開報送。中國保監(jiān)會將通過內(nèi)部網(wǎng)站向各地保監(jiān)局公布健康保險產(chǎn)品條款調(diào)整辦法和費率管理辦法。

    六、短期個人健康保險產(chǎn)品的費率上下浮動范圍不得超過基準費率的30%。

    七、保險公司應在每年3月15日前向中國保監(jiān)會提交短期健康保險產(chǎn)品的定價回顧報告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康保險產(chǎn)品的實際賠付情況，分析產(chǎn)品定價的充足性和合理性，報告相應的調(diào)整措施。產(chǎn)品定價回顧報告應由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

    對需要采取調(diào)整措施的，保險公司若在提交產(chǎn)品定價回顧報告后半年內(nèi)沒有采取措施，由中國保監(jiān)會按有關(guān)規(guī)定進行處罰。

    八、經(jīng)營短期健康保險的保險公司應在健康保險產(chǎn)品定價回顧報告中給出上一年度在售短期健康保險產(chǎn)品在過去3個事故年度內(nèi)的再保前賠付率和再保后賠付率，產(chǎn)品經(jīng)營時間不足3年的，提供存續(xù)期間內(nèi)的事故年度賠付率數(shù)據(jù)。

    短期健康保險產(chǎn)品的事故年度賠付率計算遵照《保險公司非壽險業(yè)務(wù)準備金管理辦法實施細則(試行)》(保監(jiān)發(fā)〔2005〕10號)附件1表四續(xù)2及規(guī)定公式進行計算。

    九、短期健康保險產(chǎn)品的上一事故年度的再保后賠付率超過150%或者產(chǎn)品經(jīng)營時間超過3年的短期健康保險產(chǎn)品在過去3個事故年度的再保后賠付率連續(xù)超過100%的，精算責任人必須在產(chǎn)品定價回顧報告中解釋實際經(jīng)營與產(chǎn)品定價出現(xiàn)重大偏差的原因，并提出整改措施。

    十、本通知自《健康保險管理辦法》施行之日起執(zhí)行。本通知下發(fā)前中國保監(jiān)會頒布的通知與本通知不符的，以本通知為準。

    二○○六年九月十三日 (來源：保監(jiān)會網(wǎng)站)

來源：中國經(jīng)濟網(wǎng)

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