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陳文輝:《辦法出臺》大力推動商業(yè)健康保險發(fā)展

2006年09月12日 09:50

    商業(yè)健康保險的基本情況

    黨的十六大以來，保險業(yè)得到了較快的發(fā)展。2005年保費(fèi)收入接近5000億元，是2002年的1.6倍，年均增長17.3%；保險機(jī)構(gòu)93家，比2002年增加了51家；保險從業(yè)人員180萬人，比2002年增加了30多萬人；保險總資產(chǎn)超過1.5萬億元，是2002年的2.4倍；保險業(yè)資本金總量1097億元，是2002年的2.6倍。

    健康保險是保險業(yè)的傳統(tǒng)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，集中體現(xiàn)了保險的產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)優(yōu)勢。發(fā)展健康保險既是保險業(yè)必須承擔(dān)的社會責(zé)任，也是保險業(yè)做大做強(qiáng)的歷史機(jī)遇。中國保監(jiān)會歷來重視健康保險的發(fā)展，取得了一定的成就。

    一是覆蓋人群逐步擴(kuò)大，規(guī)模邁上新臺階。 2002年以來，商業(yè)健康保險取得較快發(fā)展，年均增速為37%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期GDP和保險業(yè)整體的發(fā)展速度。2005年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入312億元，累計承保2.5億人次，承擔(dān)保險金額13萬億元。2006年上半年，健康保險保費(fèi)收入193.73億元，同比增長21.23%。

    二是市場主體不斷增加，市場體系不斷完善。中國保監(jiān)會致力于推動健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，運(yùn)用制度創(chuàng)新促進(jìn)健康保險的跨越式發(fā)展。截至2005年年底，有42家壽險公司、35家財險公司開展了健康保險業(yè)務(wù)，人保健康和平安健康等4家專業(yè)健康保險公司先后開業(yè)，形成了多種主體共同經(jīng)營健康保險的局面。

    三是產(chǎn)品供給日益豐富。健康保險產(chǎn)品近千種，不僅包括醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型、住院津貼型、疾病保險產(chǎn)品、失能收入損失保險和長期護(hù)理保險等風(fēng)險保障產(chǎn)品，還開展了健康管理服務(wù)，對緩解“看病貴”、“看病難”的問題起到積極作用。如中國人壽“兩康”產(chǎn)品自開辦以來累計賠付約42億元，尤其深受農(nóng)村群眾的歡迎。2005年，全國健康保險業(yè)務(wù)的賠款與給付支出為108億元。

    四是積極服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)，保險業(yè)的影響和地位不斷提升。保險公司積極開辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、貧困居民重大疾病保險并參與農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。 2006年上半年，5家商業(yè)保險公司在 8個省(區(qū))的62個縣(市、區(qū))開展了農(nóng)民醫(yī)療保險工作，涉及的參合農(nóng)民1874萬人，試點(diǎn)地區(qū)平均參保率為86%。在補(bǔ)充型醫(yī)療保障層面，商業(yè)保險發(fā)揮主導(dǎo)作用，提供更多的保障產(chǎn)品和更高的保障程度，彌補(bǔ)了社會醫(yī)療保險供給的不足，豐富和完善了整個國家醫(yī)療保障體系。保險公司積極開展了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，1999年以來僅中國人壽一家就在205個地區(qū)、972個縣區(qū)開辦了職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險，保費(fèi)收入累計超過30億元，累計承保人數(shù)達(dá)到2200萬人，占社保參保人群的17%。此外，保險業(yè)還參與低保人群重大疾病保險等工作，為政府排憂解難，獲得參保人員好評，也探索出一些成功經(jīng)驗(yàn)。

    但總體而言，健康保險處于發(fā)展的初級階段，存在整體規(guī)模小、專業(yè)化程度低、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象突出、醫(yī)療保險風(fēng)險控制能力薄弱、外部經(jīng)營環(huán)境還有待改善等問題，與全面建設(shè)小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的要求不相適應(yīng)，與建立完善的社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制不相適應(yīng)，與經(jīng)濟(jì)全球化、金融一體化和全面對外開放的新形勢不相適應(yīng)。

    《健康保險管理辦法》出臺的重要意義

    為積極推動健康保險發(fā)展，走專業(yè)化經(jīng)營道路，保監(jiān)會整合行業(yè)力量，深入調(diào)查研究，廣泛征求意見，用將近兩年的時間制定了《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，旨在進(jìn)一步健全監(jiān)管措施，為健康保險的經(jīng)營創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

    第一，促進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營是《辦法》的首要立法目的。健康保險的發(fā)展離不開專業(yè)化經(jīng)營，目前我國已經(jīng)出現(xiàn)了專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營模式，但組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化。健康保險的專業(yè)化，其核心應(yīng)當(dāng)是經(jīng)營理念的專業(yè)化和管理制度的專業(yè)化，就是要把握健康保險自身規(guī)律，建立專業(yè)化的風(fēng)險控制體系、專業(yè)化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)品開發(fā)體系、專業(yè)化的經(jīng)營服務(wù)體系以及專業(yè)化的核算和考評體系等�！掇k法》針對健康保險業(yè)務(wù)，對所有經(jīng)營主體設(shè)定了突出專業(yè)化經(jīng)營的基本條件，包括獨(dú)立核算、專門人員、功能獨(dú)立的電腦系統(tǒng)等。《辦法》中明確規(guī)定保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：建立健康保險單獨(dú)核算制度；建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；建立功能完整、相對獨(dú)立的健康保險信息管理系統(tǒng)；配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。上述規(guī)定不僅明確了健康保險專業(yè)化經(jīng)營的具體內(nèi)涵，同時也為行業(yè)制定相關(guān)政策，進(jìn)一步完善健康保險的組織體系和培訓(xùn)體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險的專業(yè)人才提供了有力支持。

    第二，規(guī)范健康保險經(jīng)營行為是《辦法》出臺的重要目標(biāo)。目前，健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營行為還存在較多問題。例如，重大疾病保險的產(chǎn)品設(shè)計不夠合理，保障責(zé)任不明確，“準(zhǔn)壽險”特征過分突出；費(fèi)用型醫(yī)療保險產(chǎn)品不能有效貫徹?fù)p失補(bǔ)償原則，沒有通過差別定價準(zhǔn)確反映風(fēng)險大小，且銷售中誘導(dǎo)重復(fù)投�，F(xiàn)象時有發(fā)生，消費(fèi)者投訴較多。為此，《辦法》加強(qiáng)了對經(jīng)營行為的監(jiān)管，明確了健康保險業(yè)務(wù)分類、產(chǎn)品設(shè)計、銷售管理等經(jīng)營流程的具體要求�！掇k法》特別強(qiáng)調(diào)死亡給付保險金額在長期疾病保險類產(chǎn)品中的限制，同時明確醫(yī)療保險和疾病保險不得包含生存給付責(zé)任，以突出健康保險的風(fēng)險保障功能，進(jìn)而促進(jìn)健康保險專業(yè)化發(fā)展。

    第三，促進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新是《辦法》的主要宗旨�！掇k法》增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護(hù)理保險，完善了產(chǎn)品形態(tài)。《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入保險和護(hù)理保險四種基本類型�！掇k法》突出體現(xiàn)了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產(chǎn)品創(chuàng)新更好地滿足客戶需求。在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產(chǎn)品時在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動范圍內(nèi)，根據(jù)投保人實(shí)際情況合理確定保險費(fèi)率。在短期團(tuán)體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據(jù)投保團(tuán)體的具體情況，對保險金額、除外責(zé)任等產(chǎn)品參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而調(diào)整產(chǎn)品條款和費(fèi)率。

    費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險產(chǎn)品，是連接社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的紐帶，市場潛力巨大，需求旺盛�！掇k法》重點(diǎn)強(qiáng)化對其監(jiān)管要求，旨在促進(jìn)其健康持續(xù)發(fā)展。《辦法》規(guī)定，保險公司設(shè)計費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。同時，要求保險公司在銷售中不得誘導(dǎo)消費(fèi)者重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品，并應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人已有保障的情況。《辦法》還要求保險公司對費(fèi)用補(bǔ)償型個人醫(yī)療保險的投保人進(jìn)行回訪，防止投保人被銷售人員誤導(dǎo)。通過上述一系列監(jiān)管措施的實(shí)施，不僅能促進(jìn)該類產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售，滿足廣大消費(fèi)者的基本需求，同時也為進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保障體系創(chuàng)造了有利條件。

來源：中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)

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