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未告知保險代理人也有責任

2007年04月17日 10:17

劉洋

    投保人未盡如實告知義務已經成為了大部分人身保險合同保險公司拒絕賠付的“法寶”。如實告知也成為投保人保前最容易出問題的環(huán)節(jié)。那么，是不是所有沒有主動向保險公司盡告知義務的索賠案都會以敗訴結束？哪些情況下，投保人仍然有獲賠可能？獲賠多少由哪些因素決定？通過兩個接近的案例，江蘇嘉文律師事務所的專業(yè)律師進行了比較。

    案例一：明顯病態(tài)未加詢問

    某知名保險公司投保人劉先生于2004年5月26日與該保險公司代理人左某簽訂了2份終身險保單。保單約定，如果劉先生身故，將由保險公司給付6萬元保險金，受益人為李某。

    投保人劉先生曾經于2003年12月22日被江西醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院診斷為“肺間質疾病、硬皮病”。但是，在保單簽訂過程中，劉先生對代理人提出“近5年內是否曾住院治療”的詢問未如實告知。代理人在與劉先生簽定保險合同時，發(fā)現(xiàn)劉先生表現(xiàn)出明顯有異于常人的顏面浮腫、氣喘、語聲低緩等重癥病態(tài)，但是，代理人沒有加以查詢。

    2005年1月27日，劉先生因“肺間質疾病、硬皮病”過世。受益人李某向保險公司提出理賠，保險公司經過查證，以劉先生未盡如實告知義務為由拒絕理賠，李某遂將保險公司訴至劉先生所在縣人民法院。

    縣人民法院審理認為，原、被告簽訂的保險合同合法成立。在保單簽訂過程中，劉先生雖對代理人提出“近5年內是否曾住院治療”的詢問未如實告知，存在過錯；但是，保險公司代理人左某與劉先生早已相識，對劉某表現(xiàn)出明顯有異于常人的重癥病態(tài)不加查詢，以致劉先生未告知對保險事故發(fā)生有嚴重影響的患有“肺間質疾病、硬皮病”的事實，保險公司亦不能免責。根據(jù)雙方的過錯責任，縣人民法院判令保險公司向受益人李某支付4.5萬元保險金。保險公司不服，向上一級中級人民法院提起上訴。

    今年3月，二審法院認為一審法院查明的事實清楚，但判決保險公司承擔的責任過重，變更原判決為保險公司向受益人李某支付3.6萬元保險金。

    案例二：為簽業(yè)務冒名體檢

    江蘇省豐縣王溝鎮(zhèn)單樓村有一位年逾60的李先生。2004年初，李先生的鄰居某保險公司業(yè)務員郝某多次上門，勸說李先生購買其保險公司的保險產品。禁不住鄰居勸說，同時又考慮到需要有所保障，李先生于2004年元月15日交付了1555元人民幣，換回了一紙保險合同。

    李先生2003年曾經患腦梗塞疾病，2004年9月李先生舊病復發(fā)，導致高度殘疾，生活不能自理。于是，李先生向該保險公司提出理賠申請。經過調查，半年后，保險公司給出了答復，認為，李先生帶病投保，沒有盡到告知義務，屬于詐保，扣除手續(xù)費后，退給650元。李先生覺得冤枉，無奈下招回在新疆經商的兒子繼續(xù)向保險公司索賠。

    李先生之子向保險公司業(yè)務員郝某調查情況，郝某承認，在知道李先生有病的情況下，仍然幫助李先生辦理了該保險業(yè)務。同時，郝某還安排其夫冒李先生之名進行了保險公司的例行體檢。郝某的丈夫對此說法進行了佐證。

    此案雖還未進行審理，但是，律師給出的意見是，相比案例一，法院在判決上可能更傾向保險公司一方。保險公司不負有賠償責任，但是保險業(yè)務員負有的責任要依情況論。

    【律師點評】

    首先，這兩個案例的投保人都是可以獲賠的。一般情況下，只要不是投保人單方面完全承擔未盡告知義務的過失，法院都會酌情判給賠付。第一個案例，保險業(yè)務員在熟悉投保人身體狀況的情況下，對告知義務同樣承擔責任。第二個案例，保險業(yè)務員甚至參與到了幫助投保人體檢造假之中，同樣要承擔責任。

    這兩個案例雖然法院可能同樣判給賠付，但是，在金額上和由誰來賠付上將會有所差異。兩個案例最大的不同在于，有請人代為體檢這一情節(jié)的出現(xiàn)，使得在投保人、業(yè)務員以及保險公司在過錯程度上有所差異，責任的分攤因此不同，最終的法律后果也有所區(qū)別。

    劉某案中，劉某雖對代理人提出“近5年內是否曾住院治療”的詢問未如實告知，但同時保險公司代理人對劉某表現(xiàn)出明顯有異于常人的重癥病態(tài)不加查詢，屬于阻礙投保人履行如實告知義務。此時業(yè)務員作為保險公司的代理人，根據(jù)保險法第128條規(guī)定，保險代理人根據(jù)保險人的授權代為辦理保險業(yè)務的行為，由保險人承擔責任。保險公司和投保人均存在過錯，應由雙方分攤責任。根據(jù)以上情況，一審法院判決偏向投保人，二審法院對一審結果進行了變更，3.6萬元的判決基本上符合雙方均攤責任原則。

    李某的案例有三種情況：一種，投保人明知自己的重大病史，并且與業(yè)務員一同做出了冒名體檢的行為，這一行為在合同法上構成了合同欺詐，該份合同無效。從保險法角度說，投保人請人代為體檢，屬于故意不告知的范疇，根據(jù)保險法17條“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費�！北ｋU公司也是有權解除合同并不退保費的。

    另一種情況，投保人可以舉證對業(yè)務員找人代為體檢的行為不知情，這種情況下，業(yè)務員要對投保人遭受的損失負責。法院將酌情判決由業(yè)務員單方面部分賠付。業(yè)務員的行為是其個人行為，超出職權，保險公司不負附帶責任。而劉某案的業(yè)務員還是在授權范圍內工作的，所以保險公司被判賠付。

    最后一種情況，李某能同時舉證業(yè)務員沒有告知自己有病不能參保和對業(yè)務員找人代替體檢行為不知情，業(yè)務員要全額賠付。

    但是，對于投保人來說，后兩種情況舉證難度很大。較之劉某的案例，法院對李某案例的判決對保險公司更有利。

來源：國際金融報

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