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健康保險(xiǎn)管理辦法解讀

2007年04月05日 14:22

郎悅

    怕萬(wàn)一得病治病太貴，買(mǎi)了健康保險(xiǎn)，可買(mǎi)了也白買(mǎi)，人家按合同說(shuō)話(huà)，一大堆理由說(shuō)咱得的病不給賠。今后，咱買(mǎi)健康險(xiǎn)時(shí)心里可有底了，賠不賠不是它保險(xiǎn)公司說(shuō)了算，得聽(tīng)醫(yī)院的。

    14日，保監(jiān)會(huì)在其網(wǎng)站公布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》將于9月1日正式施行，那里面就有對(duì)這方面的明確規(guī)定。

    焦點(diǎn)一診斷手段醫(yī)院做主

    看現(xiàn)在：保險(xiǎn)合同說(shuō)了算

    目前，很多投保者一旦出險(xiǎn)找保險(xiǎn)公司理賠，很多時(shí)候公司會(huì)以條款中“臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合保險(xiǎn)合同規(guī)定”為理由拒賠。

    例如，有保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同中就要求癌癥的診斷一定需要“病理切片”，否則不會(huì)理賠。但在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)院對(duì)癌癥都可以通過(guò)組織涂片或穿刺活檢來(lái)確診，不需要“切片”。遇到這種情況，很多投保者為了獲得理賠不得不進(jìn)行“切片”來(lái)獲得保險(xiǎn)公司的賠償。

    新規(guī)定：不能隨便拒賠

    保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。業(yè)內(nèi)解讀：按醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)

    國(guó)民人壽遼寧分公司總經(jīng)理郝洪霞表示，由于之前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，保單都是由各公司自行制定，同樣是心臟病，這家保險(xiǎn)公司要求必須開(kāi)刀才能獲賠，而其他保險(xiǎn)公司可能就沒(méi)有這樣的要求。但《辦法》實(shí)施后，這種情況就將避免了，只要投保者的疾病符合一般臨床醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司就不能拒賠。

    理賠遵照臨床醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)是最為科學(xué)的。各保險(xiǎn)公司的保單都將根據(jù)《辦法》的理賠標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展而更新。

    焦點(diǎn)二健康險(xiǎn)不能“多合一”

    看現(xiàn)在：大多有搭售

    各保險(xiǎn)公司在售的健康險(xiǎn)保單中，除了保健康以外，還有一些險(xiǎn)種搭售了分紅、返現(xiàn)等功能，目的是吸引更多的投保者購(gòu)買(mǎi)。新規(guī)定：不能再返現(xiàn)

    長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。業(yè)內(nèi)解讀：保單更“純粹”

    郝洪霞認(rèn)為，新辦法施行后，健康險(xiǎn)保單將更加“純粹”，與新辦法相違背的混合責(zé)任的險(xiǎn)種都將做出調(diào)整，有的肯定要退出市場(chǎng)，這對(duì)投保者來(lái)說(shuō)，無(wú)論從選擇上還是獲益方面都是好事情。但老保單不會(huì)在9月1日后馬上消失，按照保監(jiān)會(huì)的要求，老保單將在一兩年的時(shí)間內(nèi)慢慢進(jìn)行過(guò)渡。

    還不明確老保戶(hù)按啥標(biāo)準(zhǔn)賠？

    新《辦法》出臺(tái)了，保單將有所變化，而且將更合理，那么老客戶(hù)到底要怎么辦呢？是繼續(xù)執(zhí)行原來(lái)的保單，還是按照新的標(biāo)準(zhǔn)理賠呢？

    郝洪霞分析，新規(guī)定施行后不管如何執(zhí)行都難免會(huì)出現(xiàn)一定的糾紛，但她認(rèn)為老客戶(hù)執(zhí)行新保單的可能性不太大。因?yàn)榻】惦U(xiǎn)保單是一種長(zhǎng)期險(xiǎn)，到現(xiàn)在很多老客戶(hù)已經(jīng)處于交付保費(fèi)的末期，考慮到費(fèi)率測(cè)算等問(wèn)題，條款變化的可能性不大。另外，提醒老客戶(hù)也不要輕易退保，改買(mǎi)新的險(xiǎn)種，因?yàn)檫@也將造成損失。

    應(yīng)該知道

    短期產(chǎn)品費(fèi)率可浮動(dòng)

    短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)。費(fèi)率浮動(dòng)是指，保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售產(chǎn)品時(shí)，在基準(zhǔn)費(fèi)率基礎(chǔ)上，在費(fèi)率浮動(dòng)范圍內(nèi)，合理確定具體保險(xiǎn)費(fèi)率。長(zhǎng)期產(chǎn)品有猶豫期

    長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險(xiǎn)條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于10天。

    閱讀幫助哪些屬于健康險(xiǎn)？

    目前，在我國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，健康險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)是老百姓最為青睞的險(xiǎn)種。

    所謂健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。它又分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等。

來(lái)源：沈陽(yáng)今報(bào)

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