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小蝦米對(duì)上大鯨魚保險(xiǎn)人與機(jī)構(gòu)龐大的保險(xiǎn)公司

2007年01月23日 08:25

貝政明

    小蝦米是誰？那是個(gè)別敢于挑戰(zhàn)強(qiáng)勢(shì)機(jī)構(gòu)的被保險(xiǎn)人；大鯨魚又是誰，那是眾多保險(xiǎn)公司中財(cái)力雄厚，機(jī)構(gòu)龐大者。

    2004年，夏先生為自己辦理了某保險(xiǎn)公司的重大疾病險(xiǎn)。按照夏先生對(duì)重疾險(xiǎn)的理解是：凡是得了保險(xiǎn)公司在合同中列舉的大病就有理賠。于是，從投保的第一天開始到現(xiàn)在近兩年時(shí)間里，他和很多投保人一樣，從來沒有仔細(xì)研讀過保險(xiǎn)合同的這些紛繁復(fù)雜的條款。

    去年，夏先生因母親頭部良性腫瘤開刀而忽有所感，拿出保險(xiǎn)合同仔細(xì)一對(duì)照，卻驚訝地發(fā)現(xiàn)，幾乎所有良性腫瘤都是被排除在理賠范圍之外的。這時(shí)，他開始對(duì)自己投的這份重大疾病保險(xiǎn)開始產(chǎn)生懷疑。

    而后，夏先生在報(bào)紙上獲知一些關(guān)于重疾險(xiǎn)的官司，使他重新審視手中這份保險(xiǎn)金額為15萬元的保險(xiǎn)合同。他得出結(jié)論：他和保險(xiǎn)公司簽訂的合同有大量與醫(yī)學(xué)常識(shí)不符合之處，這種重疾險(xiǎn)不是保大病的，是保死的。只有當(dāng)你符合這些條款時(shí)，才能拿到賠償金，不過這時(shí)候你就非死不可了，你不可能活著的時(shí)候拿到賠償金。

    以癌癥為例，該保險(xiǎn)合同規(guī)定：“任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理依據(jù)”�？墒�，現(xiàn)在癌癥的病理診斷全都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查，但是這種檢查方法就排除了現(xiàn)在發(fā)病率比較高的一些癌癥(例如肺癌、胃癌、食道癌等)，以及中早期癌癥被查出的可能性。

    關(guān)于“爆發(fā)性病毒性肝炎”，其診斷必須同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a、肝性腦病，出現(xiàn)意識(shí)障礙；b、持續(xù)性黃疸，且肝功能急劇退化；c、彌漫性肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，僅剩下倒塌的支架結(jié)構(gòu)。但是，如符合a和b中的任何一項(xiàng)，病人基本沒救了，更何況是兩項(xiàng)都符合。至于c，只有尸檢才能得出結(jié)果。

    這種保險(xiǎn)合同還有意義和價(jià)值嗎，夏先生發(fā)出這樣的疑問？去年9月，夏先生和另一名投保人米先生一紙?jiān)V狀將某保險(xiǎn)公司告進(jìn)了上海某區(qū)法院。夏先生要求保險(xiǎn)公司返還4000余元保險(xiǎn)費(fèi)。

    兩個(gè)小蝦米都沒有聘請(qǐng)律師，但在法庭上，他們信心滿滿，因?yàn)樗麄儙砹艘淮蠖褟木W(wǎng)上下載的相關(guān)的法律文件、新聞報(bào)道以及文獻(xiàn)資料，自認(rèn)為足以證明這個(gè)重疾險(xiǎn)條款的荒繆。

    但保險(xiǎn)公司的代理律師不甘示弱：保險(xiǎn)公司之所以停止銷售“××重大疾病險(xiǎn)”，是因?yàn)楸１O(jiān)會(huì)出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定“醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任”，而這個(gè)險(xiǎn)種屬于還本型，含有“生存給付責(zé)任”，因此按照規(guī)定停止銷售，并不是這個(gè)險(xiǎn)種存在著某種缺陷。

    代理律師進(jìn)一步反擊：原告拿出新聞報(bào)道作為證據(jù)，我們認(rèn)為這不應(yīng)該成為向法院提供證據(jù)所列的范圍，新聞報(bào)道沒有證據(jù)效力。至于原告提供的所謂專家發(fā)表看法的報(bào)道，我們懷疑：他們是專家嗎？這些專家權(quán)威嗎？相關(guān)報(bào)道是否忠實(shí)記錄了這些專家的原話？小蝦米自然無言以對(duì)。小蝦米真的是弱勢(shì)群體中的一員，既不掌握勝訴的基本法則，也不熟悉庭審的基本規(guī)范、更不明了舉證的基本要領(lǐng)。孤身對(duì)抗這個(gè)大鯨魚而求勝訴？結(jié)論是一個(gè)字：難！

    不過，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條的規(guī)定：“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

    保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金�！�

    依上述規(guī)定再來對(duì)照，原先的重疾險(xiǎn)條款不合理的規(guī)定比比皆是。問題是，監(jiān)管部門不了解嗎？可原先這些條款都是要向監(jiān)管部門備案的保險(xiǎn)條款。既然監(jiān)管部門完全清楚了解，那為什么不給社會(huì)、不給廣大的被保險(xiǎn)人一個(gè)明確的說法呢：那些刻舟求劍、違背常理的保險(xiǎn)條款應(yīng)該如何處理？

    不要再為難這些小蝦米了。總不至于監(jiān)管部門也怕大鯨魚吧？

來源：新聞晚報(bào)

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