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《健康保險管理辦法》

2006年09月30日 10:52

    第四章  銷售管理

    第二十五條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險條款和保險費(fèi)率。

    第二十六條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得有下列行為：

    (一)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)場所內(nèi)銷售健康保險產(chǎn)品；

    (二)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險產(chǎn)品。

    第二十七條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：

    (一)保險責(zé)任；

    (二)責(zé)任免除；

    (三)保險責(zé)任等待期；

    (四)保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；

    (五)是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時間；

    (六)理賠程序以及理賠文件要求；

    (七)組合式健康保險產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險期間；

    (八)中國保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項。

    第二十八條保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險人。

    投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。

    第二十九條保險公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的情況。

    保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品。

    第三十條保險公司銷售本辦法第二十三條規(guī)定的醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

    保險公司調(diào)整約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的，應(yīng)當(dāng)及時通知投保人或者被保險人。

    第三十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。

    第三十二條保險公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型個人醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪。

    保險公司發(fā)現(xiàn)投保人被誤導(dǎo)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內(nèi)解除保險合同的權(quán)利。

    第三十三條保險公司承保團(tuán)體健康保險，應(yīng)當(dāng)以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關(guān)權(quán)益。

    第三十四條投保人解除團(tuán)體健康保險合同的，保險公司應(yīng)當(dāng)要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應(yīng)當(dāng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式退至投保人單位賬戶。

    第五章精算要求

    第三十五條經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司應(yīng)當(dāng)按照中國保監(jiān)會有關(guān)規(guī)定提交上一年度的精算報告或者準(zhǔn)備金評估報告，其中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告健康保險的準(zhǔn)備金計算基礎(chǔ)、方法、結(jié)果以及對公司償付能力的影響，并由精算責(zé)任人遵循審慎原則簽字確認(rèn)。

    第三十六條對已經(jīng)發(fā)生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結(jié)案的賠案，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

    保險公司應(yīng)當(dāng)采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹(jǐn)慎提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

    保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告該方法的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、參數(shù)設(shè)定和估計方法，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。

    保險公司精算責(zé)任人不能確認(rèn)估計方法的可靠性或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，應(yīng)當(dāng)按照已經(jīng)提出的索賠金額提取已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金。

    第三十七條對已經(jīng)發(fā)生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應(yīng)當(dāng)提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。

    保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)險種的風(fēng)險性質(zhì)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，至少采用鏈梯法、案均賠款法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法、B-F法中的兩種方法評估已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金，并選取評估結(jié)果的最大值確定最佳估計值。

    保險公司應(yīng)當(dāng)詳細(xì)報告已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、計算方法和參數(shù)設(shè)定，并說明基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)質(zhì)量以及準(zhǔn)備金計算結(jié)果的可靠性。

    保險公司精算責(zé)任人判斷數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不能確保計算結(jié)果的可靠性，或者相關(guān)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足3年的，保險公司應(yīng)當(dāng)按照不低于該會計年度實際賠款支出的10%提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金。

    第三十八條對短期健康保險業(yè)務(wù)，保險公司應(yīng)當(dāng)提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金。

來源：中國保監(jiān)會

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