四川消保中心出手化解糾紛雙方達成一致

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　　■本報記者 吉雪嬌

　　“購買了健康保險，生病就應(yīng)獲得全額理賠�！睂τ谒拇◤V元保險消費者李城（化名）而言，這似乎無可爭議。2017年11月，李城愛人曹莉（化名）因風濕性心臟病入院進行手術(shù)。由于李城曾為曹莉投保了某保險公司保額為10萬的健康險，因此同年李城向保險公司申請重大疾病賠付。然而，令李城意想不到的是，保險公司在接到報案后的調(diào)查中了解到，被保險人在投保前，心臟曾不適，且進行過一定治療，疑為“先病后�！�，以“不如實告知”為由，作出了拒賠結(jié)論�！耙虬讣�涉及低保家庭，情況復(fù)雜，我們提前安排了調(diào)解銜接和調(diào)解前調(diào)研�！彼拇ūｋU業(yè)消費者權(quán)益保護中心（簡稱：消保中心）相關(guān)人士表示，但因為前期理賠溝通的緣故，消費者積累了大量的負面情緒，一度拒絕參加調(diào)解。

　　經(jīng)消保中心核實，曹莉之前心臟不適，與風濕性心臟病似有聯(lián)系，但并不必然導致風濕性心臟病發(fā)生，因此，保險公司全額賠付并不妥當，但完全拒賠也值得商榷，該案最適合雙方協(xié)商，調(diào)解處理。

　　調(diào)解當日，各方悉數(shù)到場。經(jīng)消保中心現(xiàn)場了解，因保險公司工作安排的緣故，李城接到過不同工作人員的電話，并由于保險術(shù)語理解的問題產(chǎn)生誤會，認為保險公司立場不斷變化，其間還與保險公司工作人員發(fā)生激烈沖突。

　　對此，消保中心調(diào)解員就保險公司作業(yè)環(huán)節(jié)中某位參與人員的不良態(tài)度給投保人致歉，并為其分析了法律規(guī)定和訴訟成本�；�于對消保中心與調(diào)解員逐漸建立的信任感，李城第一次提出可以降低訴求，由原來的10萬降低到8萬。

　　調(diào)解員與保險公司參與調(diào)解的工作人員進行了單獨溝通，分析在訴訟中可能存在的風險點，以及當事人心臟病發(fā)生、發(fā)展的不確定性，列舉了典型案例供公司決策參考。保險公司也第一次表示可以給予2萬元的慰問金。

　　面對6萬元的調(diào)解缺口，消保中心和調(diào)解員沒有放棄。一方面，進一步幫助消費者分析案情、其愛人的病情發(fā)展以及可能發(fā)生的費用，并建議他將精力更多的集中在對愛人的照顧上，不必牽扯到對糾紛解決的焦急中；另一方面，引用《中華人民共和國保險法》第二十五條的相關(guān)內(nèi)容，即“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當支付相應(yīng)的差額”。為保險公司進行決策提供法律依據(jù)。

　　最終，保險公司同意給予6萬元的調(diào)解款，李城也接受了消保中心、調(diào)解員的意見。雙方達成一致�！斑@是對我們家庭的一次拯救”，在簽訂調(diào)解協(xié)議時，李城感慨道。“本次調(diào)解充分展現(xiàn)了保險在救濟、分攤風險方面的社會作用，同時也體現(xiàn)出消保中心在處理糾紛中所體現(xiàn)的靈活性與原則性有機統(tǒng)一的特性，以及調(diào)解員扎實的專業(yè)基礎(chǔ)能力和保護消費者權(quán)益的作用�！毕�保中心人士表示，通過此次調(diào)解，消費者對保險的認知也發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，對調(diào)解中心的調(diào)解工作發(fā)自內(nèi)心的認同。