藍(lán)鯨新聞12月2日訊（記者 石雨）醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險這一議題，業(yè)內(nèi)持續(xù)聚焦。不同于地方性試點，近期，國家醫(yī)保局頻頻釋放關(guān)于醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險的信號，系統(tǒng)性、全國性推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保共享舉措有望落地。

　　近幾年，商業(yè)健康險增速放緩、占比不足，信息不對稱、機構(gòu)營銷核保成本高、賠付率較低、打擊欺詐騙保難度大等問題難以忽略，背后，數(shù)據(jù)資源不聯(lián)通是關(guān)鍵桎梏因素之一。若醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)一步賦能，商業(yè)健康險發(fā)展有望在核保核賠、產(chǎn)品定價與創(chuàng)新方面實現(xiàn)優(yōu)化，在支付端，也將有效助力解決“支付額度不足”問題。

　　自然，關(guān)于數(shù)據(jù)的應(yīng)用，背后是不可忽視的數(shù)據(jù)安全與隱私性難題，醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作的對接模式等問題尚待厘清。從業(yè)內(nèi)觀點來看，政策、機制、技術(shù)等維度均需要發(fā)力，共同護(hù)航醫(yī)保數(shù)據(jù)對商保的切實賦能。

　　“醫(yī)保商保信息共享”信號逐步明確

　　2023年，我國商業(yè)健康保險保費收入約9000億元，同比增長4.4%。近萬億體量，背后卻存增速放緩、在總保費收入中占比較低、滲透率偏低的現(xiàn)實。

　　“在9000億保費中，還涵蓋了重疾險，以及投資理財性的健康保險規(guī)模，而報銷型醫(yī)療險保費比重不足一半，同時在我國醫(yī)療衛(wèi)生總支出中的占比仍然較低，遠(yuǎn)低于OECD國家的平均水準(zhǔn)�！敝袊�人民健康保險股份有限公司運營總監(jiān)孔迎紅向藍(lán)鯨新聞記者表示，“這相應(yīng)也說明保障性的醫(yī)療保險產(chǎn)品仍有非常大的市場空間。”

　　“從醫(yī)�；�金的角度而言，近年來由于多重原因處于維持穩(wěn)定的狀態(tài)，在此背景下，國家提出大力發(fā)展商業(yè)健康險，形成對醫(yī)保的有效補充。商業(yè)健康險的地位與作用無疑將越來越重要”，孔迎紅進(jìn)一步分析道。

　　關(guān)于健康險的發(fā)展，各方對商業(yè)保險公司均有較高的期待，在多方建議與呼聲之中，關(guān)于商保與醫(yī)保的合作呼聲尤高。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，國內(nèi)商業(yè)健康險發(fā)展水平較低的關(guān)鍵影響因素之一是數(shù)據(jù)資源的不聯(lián)通。全面且豐富的公眾健康信息主要掌握在醫(yī)保和公立醫(yī)院手中，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)資源的商保公司，無法為設(shè)計的健康險產(chǎn)品進(jìn)行更精準(zhǔn)合理的定價和待遇設(shè)定。

　　而近期，“醫(yī)保商保信息共享”的信號逐步明確。

　　今年9月發(fā)布的保險業(yè)新版“國十條”明確提出，“探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互�！�

　　不久前的11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構(gòu)參加。商保機構(gòu)負(fù)責(zé)人交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，討論賦能場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容。

　　近日，國家醫(yī)保局發(fā)文《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》，文中講到，國家醫(yī)保局在持續(xù)推進(jìn)各項改革的基礎(chǔ)上，正在積極謀劃、持續(xù)推出一攬子新增量政策，其中一方面在于“大力賦能商業(yè)保險”，明確提出，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

　　數(shù)據(jù)賦能利好商保核賠核保、產(chǎn)品定價等環(huán)節(jié)

　　信號釋出，市場反應(yīng)積極。前瞻來說，醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險落地，將有何切實價值？

　　醫(yī)保局提出，“預(yù)計在大幅降低商保公司核保成本，推動商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品投入應(yīng)用�！�

　　逐一來看，首先在核保、理賠環(huán)節(jié)，“醫(yī)保商保的數(shù)據(jù)打通，我們認(rèn)為在初期更多用于商保的核保核賠環(huán)節(jié)，將更多體現(xiàn)在承保時風(fēng)險控制和理賠時直賠模式”，國泰君安分析師在研報中分析指出。

　　“接入醫(yī)保系統(tǒng)后，理賠審核可以與醫(yī)保系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用真實性核查。同時免去復(fù)雜的人工單據(jù)審核流程，降低理賠操作成本，提升理賠時效和客戶體驗”， 圓心惠保智慧交付中心總經(jīng)理蘭潔向藍(lán)鯨新聞記者分析道。

　　而在產(chǎn)品設(shè)計環(huán)節(jié)，蘭潔提出，保險公司通過獲取診斷數(shù)據(jù)、用藥情況、診療效果等數(shù)據(jù)，可以更科學(xué)地評估客戶風(fēng)險、制定個性化的保險定價方案，從而提高定價精準(zhǔn)度，降低逆選擇風(fēng)險。同時推出更多個性化、創(chuàng)新型的保險產(chǎn)品。

　　“中國醫(yī)保有充足的歷史數(shù)據(jù)及龐大的基礎(chǔ)，全國人口參保率在95%左右。商業(yè)保險公司通過共享這些數(shù)據(jù)可以更準(zhǔn)確地預(yù)測和分析疾病的發(fā)病率及對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)支出情況，有助于提高保險公司風(fēng)險篩查能力和產(chǎn)品定價的精確性�！被葑u評級亞太區(qū)保險機構(gòu)評級分析師王夢瑗進(jìn)一步從風(fēng)險篩查的角度向記者分析道。

　　從服務(wù)端角度來說，在孔迎紅看來，當(dāng)保險公司獲取相對全面的客戶健康數(shù)據(jù)后，以大數(shù)據(jù)、大模型等技術(shù)，能夠進(jìn)行更加充分的客戶畫像，從而實現(xiàn)向客戶提供更精準(zhǔn)的產(chǎn)品推送、更匹配的健康管理服務(wù)等等，提升客戶體驗與粘性。

　　尤為關(guān)鍵的利好，還在于支付端，中銀國際證券在研報中提出，“醫(yī)保+商保”多元化支付一方面有望通過增加支付方來增加支付額度，解決“支付額度不足”的問題，緩解支付壓力。另一方面，多元化的支付方可以實現(xiàn)多元化的支付標(biāo)準(zhǔn)，相對靈活，兼顧公平及效率問題。

　　多路徑“開放”背后難避數(shù)據(jù)安全難題

　　對于醫(yī)保數(shù)據(jù)的“開放”賦能，從已有經(jīng)驗來看，孔迎紅總結(jié)到，大致可分為四條路徑，其一，醫(yī)保局直接向商保機構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)開放；其二是由中國銀保信獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)信息后搭建數(shù)據(jù)平臺，進(jìn)而向商保公司提供數(shù)據(jù)；第三則是保險公司與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，從醫(yī)院直接獲取相關(guān)數(shù)據(jù)；第四，是保險公司通過TPA等第三方公司進(jìn)行數(shù)據(jù)購買。

　　而無論何種路徑，繞不過的難題，在于醫(yī)保數(shù)據(jù)背后均涉及個人信息安全保護(hù)和隱私問題。

　　“醫(yī)保數(shù)據(jù)包含患者的高度敏感信息，如不加以有效保護(hù)，可能引發(fā)數(shù)據(jù)泄露、濫用甚至商業(yè)利益爭奪問題”，蘭潔向記者分析道，同時要確�；颊邔�數(shù)據(jù)使用的知情權(quán)和選擇權(quán)，否則可能會導(dǎo)致信任危機。

　　在此背景下，數(shù)據(jù)脫敏、醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作的對接模式等問題尚待厘清。蘭潔建議道，“在政策角度，出臺明確的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)的使用范圍、授權(quán)流程及合規(guī)要求；機制建設(shè)方面，建立高效的數(shù)據(jù)共享機制，建設(shè)全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享平臺，確保數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)的安全性和穩(wěn)定性；同時強化數(shù)據(jù)隱私保護(hù)技術(shù)，使用數(shù)據(jù)脫敏、同態(tài)加密等技術(shù)，確保數(shù)據(jù)隱私在共享過程中的安全�！�

　　“全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源”，對于醫(yī)保數(shù)據(jù)的賦能，國家醫(yī)保局副局長黃華波在近日的座談會中明確指出，“各地醫(yī)保部門要堅持公共資源使用的公益性和公平性，同時要結(jié)合醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)具體特點，突出經(jīng)濟性、安全性和可持續(xù)性，既要保證商保機構(gòu)公平競爭、促進(jìn)降本增效，又要確保群眾知情權(quán)和信息安全。”

　　黃華波還提及，要逐一梳理商保機構(gòu)提出的關(guān)于對接模式、費用成本、公平競爭、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作，更好滿足億萬群眾多層次醫(yī)療保障需求。