隨著保險產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，保險欺詐案件呈現(xiàn)出團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)跨機構的特點，給保險行業(yè)風險管理和消費者權益保護帶來了日益嚴峻的挑戰(zhàn)。

　　其中在健康意外險領域，部分犯罪分子利用各保險公司信息對接不暢及醫(yī)療管理體系不完善等各種漏洞，通過夸大虛構傷情、住院掛床等手段騙取理賠金，此類保險詐騙行為嚴重擾亂保險市場秩序，損害廣大消費者的合法權益。

　　近日，眾安保險配合上海黃浦警方，成功偵破涉健康意外險種的保險詐騙系列案件。在警方傾力深度經(jīng)營、大數(shù)據(jù)情報研判和精心部署下，日前開展跨多省市的集中收網(wǎng)行動，共抓獲犯罪嫌疑人10余名，涉及多家保司保險理賠款500余萬元。

　　此次行動成功實現(xiàn)了對投保人、被保險人以及開具虛假醫(yī)療證明的外省市私人診所工作人員的全鏈條全覆蓋打擊，是業(yè)內(nèi)少有的、覆蓋詐騙全鏈條的保險反詐案例。該案的成功偵辦，對于推動保險行業(yè)健康意外險種的反欺詐專項打擊具有重要參考價值和行業(yè)示范效應。

　　初現(xiàn)端倪，眾安專項工作組走訪多省

　　眾安保險始終走在保險反詐前線。眾安保險作為國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)保險公司，充分發(fā)揮科技與保險融合優(yōu)勢，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿科技深入分析意健險類案件的風險標簽，提煉欺詐行為特征，進而構建風險數(shù)據(jù)模型，并運用超大規(guī)模圖譜算法，對風險團伙中的關鍵成員進行持續(xù)監(jiān)控。實現(xiàn)了反欺詐措施在保險業(yè)務全流程的深入應用。

　　2023年9月份以來，眾安保險內(nèi)部業(yè)務、數(shù)據(jù)、風控和反欺詐部門在日常業(yè)務巡查中發(fā)現(xiàn)，涉及意健險部分業(yè)務的理賠數(shù)據(jù)有異常表現(xiàn)，但由于涉嫌欺詐線索十分分散、騙保行為非常隱蔽、特別是缺乏關鍵證據(jù)和指向性信息，成案基礎薄弱，距離對接司法機關的初始條件還差距很遠。且此類騙保案件在國內(nèi)可參考案例很少，導致后續(xù)推動工作一時進展緩慢。

　　面對這種情況，眾安保險高度重視，加大投入，組成專門工作組，先后深入案件線索涉及地和國內(nèi)有過打擊案例的內(nèi)蒙古赤峰、通遼、山東青島等地，實地調(diào)查走訪；同時，直接對接辦案地公安經(jīng)偵部門，面對面請教和了解工作難點及取證要求等，為后續(xù)推進確定方向。

　　警保聯(lián)合，深入剖析涉詐線索

　　經(jīng)過智能風控與實地調(diào)查走訪，眾安保險識破了更多犯罪人員的隱蔽手段。比如：以”工具人“的方式，利用不相關人員身份投保、理賠，從而隱藏真實騙保人員身份；刻意控制一年僅理賠1-2次，模仿正常理賠用戶行為；刻意分散理賠人員地域聚集度，從而降低被智能風控識別的風險等等。

　　在掌握重要證據(jù)后，眾安保險及時向轄區(qū)公安機關匯報，在黃浦警方的大力支持和專業(yè)指導下，運用公司自身風控盾等大數(shù)據(jù)風控工具、中銀保信第三方數(shù)據(jù)支持和行業(yè)信息共享機制，對涉詐線索進一步深入剖析，分析摸排騙保行為特征及疑似欺詐團伙的組織架構、指向人員等，為推動刑事打擊盡力做好準備工作。

　　經(jīng)查，犯罪嫌疑人”李某“等人曾是保險從業(yè)人員，團隊熟知各類保險的賠付流程以及保險公司反欺詐策略，基于此，對外招攬“工具人”，在多家保險公司同時購買意外醫(yī)療保險。而后制造或偽造意外事故，勾結(jié)私人診所從業(yè)人員開具虛假就診及住院證明，將擦傷等無需住院的外傷冒充為需要住院治療的傷情，據(jù)此申請理賠，騙取保險公司相應理賠款。

　　天網(wǎng)恢恢，警保聯(lián)合下，此次警方共抓獲犯罪嫌疑人10余名，打擊力度覆蓋保險詐騙全鏈條，涉及多家保司保險理賠款500余萬元。

　　嚴陣以待，眾安保險反詐三重防線

　　保險反欺詐之路永遠任重道遠，但眾安始終高筑反詐防線。

　　在行業(yè)監(jiān)管部門和轄區(qū)公安機關的關心指導下，首先，眾安將繼續(xù)高度重視并不斷強化反欺詐工作，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)保險數(shù)字科技優(yōu)勢，不斷提升對新型欺詐手段的識別及處置能力；其次，眾安始終不斷加強和中銀保信、行業(yè)協(xié)會和同行業(yè)的合作與交流，共享反詐信息、手段與成功案例，共同構建反欺詐防線，維護市場秩序和消費者權益；第三，眾安還通過多種渠道做好保險欺詐知識宣傳普及，提高公眾對保險欺詐行為的認知和防范意識，維護保險市場的健康發(fā)展。

　　在做好防范工作的同時，眾安保險始終堅持在反欺詐工作上靠前站位、主動作為、嚴陣以待，認真對待每一個可能的詐騙線索并追究到底，堅決打擊詐騙分子，保護消費者權益不受侵犯。