文/許閑

　　越來(lái)越多的城市定制性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）將海外特效藥納入到新的賠付責(zé)任之內(nèi)。從特藥責(zé)任的核賠結(jié)果來(lái)看，其實(shí)并不“普惠”。“低保費(fèi)高保障”的產(chǎn)品設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致“寬核保嚴(yán)核賠”的結(jié)果產(chǎn)生。

　　越來(lái)越多的城市定制性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）將海外特效藥納入新的賠付責(zé)任之內(nèi)。比如北京普惠健康保、山西晉惠保等相繼將賠付責(zé)任擴(kuò)容至75種國(guó)內(nèi)未上市的海外特藥，大部分惠民保海外特藥的形態(tài)都比較類似。

　　城市惠民保擴(kuò)容海外特藥主要是得益于海南自由貿(mào)易港博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)政策紅利的外溢。2020年6月1日，中共中央、國(guó)務(wù)院正式印發(fā)《海南自由貿(mào)易港建設(shè)總體方案》，作為自貿(mào)港重點(diǎn)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)之一，海南省醫(yī)藥醫(yī)療和健康產(chǎn)業(yè)獲得了一系列新的政策紅利，其中一項(xiàng)政策就是“臨床急需進(jìn)口藥品及醫(yī)療器械的特殊監(jiān)管”，這使得海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)在獲得國(guó)內(nèi)尚未獲批的海外特藥時(shí)擁有“極簡(jiǎn)審批”的進(jìn)口通道。在這一紅利支持下，海南博鰲樂(lè)城于2020年8月推出了年保費(fèi)29元、涵蓋49種未在中國(guó)上市的國(guó)外特藥及21種國(guó)內(nèi)社保外特藥的“樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)”，2021年更是將特藥險(xiǎn)升級(jí)，包括75種海外特藥和25種國(guó)內(nèi)社保外特藥。這種政策紅利迅速外溢，2021年9月，北京醫(yī)保局和樂(lè)城特藥險(xiǎn)合作，將樂(lè)城75種特藥納入北京普惠健康保的保障范圍，使得樂(lè)城75種特藥第一次走出海南。2022年，滬惠保擴(kuò)容的推力與北京一致，也是政策紅利的外溢。

　　從特藥責(zé)任的核賠結(jié)果來(lái)看其實(shí)并不“普惠”。根據(jù)“樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)—海南版”披露的數(shù)據(jù)，2021年參保人數(shù)超過(guò)45萬(wàn)人，保費(fèi)收入超1305萬(wàn)元（人均29元）；從2021年10月1日保單生效至2021年12月26日，3個(gè)月共接到報(bào)案917件，已賠付金額34.48萬(wàn)元，預(yù)計(jì)全年賠付金額將超1000萬(wàn)元，全年賠率在77%左右。按照樂(lè)城特藥險(xiǎn)更早披露的數(shù)據(jù)，大約每60例接收的報(bào)案中獲賠1例，則估算件均賠付在2.3萬(wàn)元左右，全年理賠件數(shù)在435件左右。

　　“低保費(fèi)高保障”的產(chǎn)品設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致“寬核保嚴(yán)核賠”結(jié)果的產(chǎn)生。以北京普惠健康保為例，其覆蓋的75種特藥都為海外原研藥，并且不少屬于孤兒藥（一般海外原研藥價(jià)會(huì)是中國(guó)國(guó)內(nèi)藥價(jià)的數(shù)倍到數(shù)十倍，而孤兒藥更是因?yàn)槠涓哐邪l(fā)投入和極少數(shù)患者人群的原因往往價(jià)格高），其價(jià)格都不菲，其中更有不少所謂的“天價(jià)藥”，例如阿斯利康的Calquence一年治療費(fèi)用為116萬(wàn)元，衛(wèi)材的樂(lè)維瑪一年費(fèi)用為114萬(wàn)元，諾華的Tafinlar一年費(fèi)用在82萬(wàn)元。但是該產(chǎn)品的年保費(fèi)僅為195元，還包括普通惠民保所涵蓋的醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任。這種事實(shí)導(dǎo)致其可運(yùn)營(yíng)的賠付模型必須設(shè)計(jì)為“低賠率×高賠付額”的組合。因此，其承保時(shí)不限年齡、免體檢、無(wú)等待期并對(duì)特定既往癥仍然可承�？少r付，但在核賠條款中設(shè)計(jì)了大量的限制條件：

　　一是適應(yīng)癥限制條件多。例如獲得英飛凡賠付需滿足的適應(yīng)癥為“接受鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療同步放療后未出現(xiàn)疾病進(jìn)展的不可切除、Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）”。從醫(yī)學(xué)的角度看，“非小細(xì)胞肺癌”本身就不多見(jiàn)，再加上一長(zhǎng)串定語(yǔ)將使得滿足賠付條件保險(xiǎn)理賠報(bào)案更少。

　　二是較高免賠額和較低賠付比例。以某款產(chǎn)品為例，保單約定的條件包括：1．國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬(wàn)元/年，國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元/年，合計(jì)保額100萬(wàn)元/年。2．國(guó)內(nèi)特藥免賠額為健康人群2萬(wàn)元，特定既往癥人群4萬(wàn)元；國(guó)外特藥免賠額為健康人群2萬(wàn)元，特定既往癥人群4萬(wàn)元。3．給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%。

　　三是理賠需要滿足定點(diǎn)醫(yī)院限制。這也是許多惠民保投保人所忽略的條款內(nèi)容。海外特藥指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：博鰲恒大國(guó)際醫(yī)院、博鰲超級(jí)醫(yī)院、博鰲國(guó)際醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院樂(lè)城院區(qū)、海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心樂(lè)城分院。這是由于根據(jù)目前政策的要求，藥品使用原則上不能離開(kāi)海南島，必須在島內(nèi)使用。但是由此所帶來(lái)的滿足賠付條件便顯得比較苛刻。比如，北京市民要想獲得北京普惠健康保的賠付，就必須前往海南省這5家指定醫(yī)院就醫(yī)并在該醫(yī)院完成治療。同時(shí)，根據(jù)《海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)臨床急需進(jìn)口藥品帶離先行區(qū)使用管理暫行辦法》的規(guī)定，目前“將僅供自用、少量的口服臨床急需進(jìn)口藥品帶離先行區(qū)使用”，而這些特藥大部分需要注射使用且癌癥等疾病治療周期往往在一年以上，也就是說(shuō)，要想獲得理賠還需要在海南長(zhǎng)期住院。這些種種限制顯然不是“普惠型”的平常老百姓所能承受起的和所能達(dá)到要求的。

　　值得一提的是，很多城市惠民保在運(yùn)營(yíng)滿一周年后都會(huì)進(jìn)行升級(jí)擴(kuò)容，并將海外特藥作為新版本加以宣傳。建議在宣傳新的產(chǎn)品亮點(diǎn)的同時(shí)，也需要合理地向民眾解釋理賠使用的條件和限制，畢竟惠民保擴(kuò)容保險(xiǎn)責(zé)任的初衷是好的，惠民保迄今為止在化解民眾就醫(yī)財(cái)務(wù)壓力上也發(fā)揮著積極作用，切勿追求宣傳亮點(diǎn)而忽略了惠民保推廣的初衷和難得積累下來(lái)的良好形象。

　　（作者單位：復(fù)旦大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心）