原標(biāo)題：57人合伙騙83家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，揭秘這起跨10省的“家族式”騙保理賠案

　　83家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被57人組成的詐騙團(tuán)伙騙了，這究竟是怎么回事？

　　近日，保險(xiǎn)業(yè)通報(bào)了一起跨10省、涉及83家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、涉案金額達(dá)500余萬元的“家族式”騙保理賠案件。

　　犯罪嫌疑人楊某某及其家庭成員，通過在社會(huì)上物色有前科劣跡或身患疾病、對(duì)資金有需求的人員，以“免費(fèi)治病還能獲得報(bào)酬”為誘餌，發(fā)展多人加入詐騙團(tuán)伙，利用團(tuán)伙成員自傷自殘騙取保險(xiǎn)理賠。

　　這一案件體現(xiàn)了監(jiān)管部門對(duì)于騙保行為不遺余力的打擊，也暴露了一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理的不完善，為他們?cè)俅吻庙懢�鐘�?/p>

　　這57人都是誰？

　　案件的具體情況要追溯至2019年7月。

　　當(dāng)時(shí)，廣西保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)接到某壽險(xiǎn)公司廣西分公司提供的案件線索，他們?cè)谵k理理賠業(yè)務(wù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)由嫌疑人楊某某短時(shí)間內(nèi)集中向該公司投保的一批意外險(xiǎn)卡單中，多人存在通過提供虛假醫(yī)療發(fā)票在全國(guó)多個(gè)省份進(jìn)行意外醫(yī)療險(xiǎn)種重復(fù)理賠的疑似保險(xiǎn)欺詐案件。

　　廣西保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)一方面向廣西銀保監(jiān)局進(jìn)行匯報(bào)，另一方面針對(duì)該案在行業(yè)內(nèi)開展聯(lián)合調(diào)查，通過行業(yè)排查及案情會(huì)商，發(fā)現(xiàn)宋某某等7人，在楊某某的指使下，提前向多家保險(xiǎn)公司購(gòu)買人身意外傷害保險(xiǎn)，在出險(xiǎn)后偽造住院發(fā)票，向多家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠并獲得賠付，涉及多個(gè)省份。

　　該案于2021年7月正式被廣西南寧市公安局經(jīng)偵支隊(duì)受理立案。

　　經(jīng)過廣西保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)大數(shù)據(jù)分析篩查和公安部門精心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)河南省漯河市楊某某有重大作案嫌疑，楊某某在南寧市物色了宋某某等人，先以每次100多元的價(jià)格，向多家保險(xiǎn)公司購(gòu)買了人身意外傷害保險(xiǎn)，每份保額都在1萬元以上，之后流竄到外地，通過自傷、自殘的方式，謊稱意外受傷進(jìn)入醫(yī)院住院治療。治療完畢后，楊某某立即偽造多份發(fā)票，向多家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)住院醫(yī)療理賠，涉案金額達(dá)到30多萬元。

　　在掌握了嫌疑人的犯罪證據(jù)后，2021年12月22日，警方抓獲楊某某等人。

　　上證報(bào)梳理通報(bào)信息后發(fā)現(xiàn)，上述“家族式”騙保理賠案件具體的騙保手法主要分為四步：

　　第一步，物色有前科劣跡或身患疾病、對(duì)資金有迫切需求的人員，以“免費(fèi)治病還能獲得報(bào)酬”為誘餌，先后引誘犯罪嫌疑人宋某某等人加入詐騙團(tuán)伙；第二步，為團(tuán)伙成員投保；第三步，團(tuán)伙成員自傷自殘入院；第四步，偽造發(fā)票申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。

　　總體來看，此案件具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

　　一是，組織化管理的家族式團(tuán)伙詐騙。

　　該詐騙團(tuán)伙以楊某某為首，其妻子、女兒、女婿均為團(tuán)伙成員。該團(tuán)伙下設(shè)若干小型騙保團(tuán)伙，形成多層組織體系。各小團(tuán)伙在核心成員組織下共同實(shí)施騙保行為，不法收益按比例分成。

　　二是，分工明確的專業(yè)化作案。

　　犯罪嫌疑人熟悉保險(xiǎn)公司管理方式和操作流程，欺詐行為的切入點(diǎn)更為精細(xì)化。楊某某有多年保險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)經(jīng)歷，熟悉保險(xiǎn)理賠流程及常見漏洞，曾因犯保險(xiǎn)詐騙罪先后兩次被判處有期徒刑。其下屬團(tuán)伙分工明確，包含“組織者”“業(yè)務(wù)員”“財(cái)務(wù)”等多種角色，不同流程由不同人員負(fù)責(zé)，形成鏈條化的作案途徑。

　　三是利用互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)線上化特點(diǎn)，采取“五異”作案手段。

　　1、異地投保。通過互聯(lián)網(wǎng)APP在異地線上向多家保險(xiǎn)公司投保。

　　2、異地出險(xiǎn)。在非戶籍地故意制造保險(xiǎn)事故（自傷、自殘）。

　　3、異地住院。利用異地小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管瑕疵，辦理住院手續(xù)。

　　4、異地理賠。偽造住院病歷、住院發(fā)票等材料，并通過互聯(lián)網(wǎng)向多家保險(xiǎn)公司重復(fù)申請(qǐng)理賠。

　　5、異地分贓。團(tuán)伙財(cái)務(wù)人員使用其團(tuán)伙成員提供的身份證件、銀行卡、手機(jī)卡、U盾，在異地銀行ATM提取現(xiàn)金，在扣除住院、交通、伙食等相關(guān)費(fèi)用后，組織者與團(tuán)伙成員按比例分成。

　　他們的欺詐手法有哪些？

　　事實(shí)上，近年來我國(guó)騙保案例頻頻發(fā)生，并且作案手法花樣不斷翻新，令保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)防不勝防。

　　上證報(bào)此前多次報(bào)道的“司法黃牛”，就是騙保案例的典型。

　　在保險(xiǎn)業(yè)，“司法黃牛”又被稱為“人傷黃�！�，主要盯上的是交通事故中的人傷理賠案件。他們往往打著“法律咨詢”“代辦鑒定”的旗號(hào)，利用當(dāng)事人對(duì)交通事故賠償流程、標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，憑借信息不對(duì)稱，通過買斷、代理傷者索賠等方式，牟取不正當(dāng)利益。

　　除了健康險(xiǎn)，車險(xiǎn)騙保案例也屢屢發(fā)生。近日，山東就破獲了這樣一起案件，三位嫌疑人依托經(jīng)營(yíng)汽修廠的便利，通過“自導(dǎo)自演”偽造交通事故騙取保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)，然后開到自家汽修廠簡(jiǎn)單修理，瘋狂斂財(cái)數(shù)十萬元。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，騙保騙賠案件的發(fā)生，同時(shí)暴露了一些保險(xiǎn)公司存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

　　比如，保險(xiǎn)公司放松承保風(fēng)險(xiǎn)管控。為方便消費(fèi)者投保而簡(jiǎn)化承保流程，放寬承保條件限制和資格審核，依賴系統(tǒng)自動(dòng)核保。相對(duì)于傳統(tǒng)的銷售方式，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷售缺少面對(duì)面的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別流程，更難了解投保人的真實(shí)意愿和實(shí)際被保險(xiǎn)人的健康狀況。

　　而隨著欺詐方式花樣翻新，一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)控?cái)?shù)據(jù)模型難以精準(zhǔn)定位新型欺詐行為。犯罪嫌疑人利用保險(xiǎn)公司信息交換障礙或時(shí)間差，跨公司小額投保，通過修改偽造電子發(fā)票、病歷報(bào)告進(jìn)行重復(fù)理賠。由于小額理賠案件未達(dá)公司強(qiáng)制調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司多采取簡(jiǎn)易結(jié)案，導(dǎo)致犯罪嫌疑人屢次得手。

　　此外，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)客戶遍布全國(guó)各地，為保險(xiǎn)公司異地出險(xiǎn)查勘增加了難度。犯罪嫌疑人勾結(jié)當(dāng)?shù)刂委煓C(jī)構(gòu)以及“黃牛”，通過制造虛假單證、掛床等形式實(shí)施詐騙，保險(xiǎn)公司較難識(shí)別防范。

　　保險(xiǎn)業(yè)如何破局？

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)之下，騙保案件仍舊高發(fā)，究其原因是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、人才篩選、風(fēng)控管理等內(nèi)部管理體系方面仍然不夠完善，給了不法分子鉆空子的機(jī)會(huì)。

　　營(yíng)造風(fēng)浪氣清的行業(yè)環(huán)境，維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展。業(yè)內(nèi)人士建議，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)首先要強(qiáng)化內(nèi)控建設(shè)，樹立正確發(fā)展觀。轉(zhuǎn)變“重業(yè)務(wù)、輕風(fēng)險(xiǎn)”的發(fā)展理念，增強(qiáng)承保和理賠兩個(gè)核心環(huán)節(jié)的反欺詐能力建設(shè)，加強(qiáng)承保前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員的素質(zhì)和專業(yè)能力。

　　其次，加強(qiáng)信息共享，健全反欺詐協(xié)作機(jī)制。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與中銀保信、公安部門協(xié)作，總結(jié)犯罪特征、設(shè)置合理維度、提煉關(guān)聯(lián)規(guī)則，研發(fā)建立各險(xiǎn)種的詐騙犯罪數(shù)據(jù)模型，開展案件線索智能化分析研判，提高識(shí)別保險(xiǎn)欺詐行為的精確度。

　　最后，強(qiáng)化反欺詐宣傳，營(yíng)造良好營(yíng)商環(huán)境。不斷創(chuàng)新宣傳方式，充分利用各類新媒體平臺(tái)，發(fā)揮其裂變傳播效應(yīng)，擴(kuò)大反欺詐宣傳的受眾范圍，打造反保險(xiǎn)欺詐新陣地，使圖謀欺詐者望而生畏。