專家提示團體健康險如何理賠

2009年03月30日 14:59 來源：解放日報

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    越來越多的企事業(yè)單位給員工投保了團體健康險，作為重要的員工福利措施�？墒�，由于團體健康險通常是由單位進行投保，很多人對于團體健康險的保障范圍、理賠程序并不太關(guān)心，這就導(dǎo)致出險后提供的材料不足或者有誤，進而影響理賠。

    凡事都應(yīng)該知己知彼。被保險人首先需要了解自己享有的保險權(quán)益，才能更好地獲得保障。投保了團體健康險后，員工需要了解的主要為保險責(zé)任、保障額度、保障期限、除外責(zé)任，以及具體申報理賠時需要提供的材料等，這些信息一般可以從保險公司為企業(yè)提供的員工手冊上了解到。一旦出險，客戶可以先向公司人力資源部門咨詢，或者撥打保險公司的熱線電話，再進行相關(guān)理賠。

    有的企業(yè)可能會同時向幾家不同的保險公司投保健康險，這在理賠過程中可能涉及到多次使用醫(yī)療費用收據(jù)的問題。以中意人壽的團體健康險理賠為例，客戶若同時享有多份健康險保障，須在索賠申請表上注明還需要向其它保險公司索賠，并在提供醫(yī)療費用收據(jù)原件的同時，附上復(fù)印件。若只是部分補償醫(yī)療費用，且實際賠付比例低于50%的，將提供給客戶費用分割單并退回醫(yī)療費用收據(jù)原件，屆時客戶可憑費用分割單及醫(yī)療費用收據(jù)原件再向其他保險機構(gòu)索賠。

    由于團體健康險多適用于補償原則，若保險公司已經(jīng)全額給付醫(yī)療費用或?qū)嶋H賠付比例高于50%的，將不再退還費用收據(jù)。

    業(yè)內(nèi)專家指出，團體健康險客戶可能平時并不十分了解有關(guān)保障和理賠的手續(xù)，忽視了一些細節(jié)，而這些細節(jié)往往會令理賠程序更費周折。為此須提醒廣大團體健康險客戶：為了順利理賠，客戶必須留意相應(yīng)保障項目的“責(zé)任免除”事項，同時對于以下細節(jié)應(yīng)予注意：

    (1)非本人就診的費用無法得到理賠，因此不要讓他人代診。在此，也提醒一下，應(yīng)仔細檢查申報理賠的發(fā)票上的姓名是否與本人一致，如果不一致，基本上會遭到拒賠。導(dǎo)致這樣的原因可能有：有些醫(yī)院開具發(fā)票時可能將病人的姓名打錯，或者本人姓名與投保時已不一致，因此客戶必須在這些環(huán)節(jié)盡量細心，如有改名，須提供有關(guān)機構(gòu)的更名證明或者戶口本等，最好能及時通過自己公司的人力資源部告知保險公司做更新。

    (2)了解哪些是公司所購團體健康險中指定的醫(yī)院，必須要前往這些醫(yī)院就診，如果在指定范圍之外，一般都不予理賠。

    (3)在無特別約定的前提下，在醫(yī)院藥房以外的機構(gòu)購藥的費用將不會獲得補償(如自行到社保定點藥店購藥的費用)。如果確實因為醫(yī)院藥房無該種藥品，而需到外面購買，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。

    (4)無病癥單純開藥：有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關(guān)的藥品，以備病時用或保健。這樣開出的藥品以及相關(guān)費用將不會獲得賠償。

    (5)提供的材料中要有與發(fā)票一致的病史，僅提供發(fā)票、無病史或者病史不完整，也會影響理賠。

    (6)無病癥檢查視同例行的常規(guī)體檢，保險公司是不會予以報銷理賠的。因此只有當(dāng)客戶有癥狀時進行的醫(yī)學(xué)檢查，符合報銷范圍的部分才能得到正常理賠。

（責(zé)任編輯：王慧梅）

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