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意外傷害醫(yī)療保險是否適用損失賠償原則？

2007年07月25日 14:18

    原告:周某。

    被告:中國人民財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司東臺市支公司。(以下簡稱中國財(cái)保東臺支公司)

    原告周某系江蘇省東臺市中學(xué)的學(xué)生。在該校統(tǒng)一組織下，原告法定代理人周某某作為投保人向被告購買了PICC《學(xué)生、幼兒意外傷害保險》、《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險》和《附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險》(以下簡稱PICC學(xué)平險及其附加險)。合同約定保險責(zé)任期間12個月，自2004年9月1日零時起至2005年8月31日24時止。原告法定代理人支付保險費(fèi)后被告簽發(fā)了號碼為NO.0400700777《PICC學(xué)生、幼兒意外傷害保險單(正本)》(含學(xué)平險及其附加險)。

    2005年6月23日,陳某無駕駛證駕駛無號牌的二輪摩托車由南向北行經(jīng)東亭北路東中門前路段時，與由東向西騎自行車過公路的原告周某相撞，致原告周某受傷，此事故經(jīng)東臺市公安局交通巡邏警察大隊(duì)認(rèn)定，陳某負(fù)事故的主要責(zé)任。在被告規(guī)定的時間內(nèi)，原告周某的法定代理人周某某通知了被告。2005年10月18日，周某某向被告提交了賠案材料。被告以原告周某不能提供原告出險在醫(yī)院治療的原始醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，于2005年12月28日作出不予受理索賠申請通知。庭審中，被告對于原告訴訟請求的意外傷害醫(yī)療保險金3000元、住院醫(yī)療保險金8925.50元的計(jì)算方法無異議，但認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)賠償。

    另查明：2006年3月31日，原告周某以人身侵權(quán)損害賠償為由將肇事者陳某和中國財(cái)保東臺支公司告上了法庭。法庭判決被告中國財(cái)保東臺支公司賠償原告周某醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、二次手術(shù)費(fèi)、殘疾賠償金計(jì)人民幣50000元。原告出險后在醫(yī)院治療的原始醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)本院已作為證據(jù)納入(2006)東民一初字第968號卷宗。

    原告訴稱，原告法定代理人作為投保人，向中國財(cái)保東臺支公司購買了“學(xué)生、幼兒意外傷害保險”、“附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險”、“附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險”。保險期間為一年，原告作為被保險人發(fā)生合同約定的保險事故后，被告不予受理原告法定代理人的索賠申請。要求被告給付意外傷害保險金500元、意外傷害醫(yī)療保險金3000元、住院醫(yī)療保險金8925.50元，并賠償交通費(fèi)30元以及逾期賠償?shù)膿p失(按照銀行逾期貸款標(biāo)準(zhǔn))。

    被告辯稱，原告索賠未提供原始醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)，人身保險中醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是損失賠償原則，在本案中原告就責(zé)任險已獲賠償，人身險就不應(yīng)當(dāng)另外再獲益。美好人身保險卡簡介是雙方就保險條款進(jìn)行的特別約定，屬于保險合同的內(nèi)容。傷害保險應(yīng)當(dāng)是按人身傷害標(biāo)準(zhǔn)給付，而原告提供的依據(jù)是交通事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)，賠償應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重新鑒定。現(xiàn)原告要求取得損失以外的利益無法律依據(jù)，故請求法院駁回原告的訴訟請求。

    【審判】

    東臺市人民法院審理后認(rèn)為：

    一、合同的效力。原告周某的法定代理人周某某向中國財(cái)保東臺支公司投保的被保險人為原告周某的“學(xué)生、幼兒意外傷害保險”、“附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險”和“附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險”合同雙方意思表示真實(shí)，保險品種均在中國保險監(jiān)督管理委員會備案，內(nèi)容合法有效，系有效合同。

    二、美好人生保險卡簡介不是合同的組成部分。原告的保險單附有對于該保險產(chǎn)品介紹—美好人生保險卡簡介，該簡介與被告總公司在中國保險監(jiān)督管理委員會備案條款并不一致。按照中國保險監(jiān)督管理委員會文件保監(jiān)發(fā)(2002)133號、保監(jiān)函(2003)1076號文件精神，“學(xué)生、幼兒意外傷害保險”、“附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險”、“附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險”屬于意外傷害保險，是單獨(dú)成立的主險或附加險，已備案的短期意外傷害保險產(chǎn)品如果涉及除保險費(fèi)率之外的任何一處變更，應(yīng)視為與已備案產(chǎn)品不同的產(chǎn)品，需報保監(jiān)會備案。該簡介僅僅是被告作為宣傳、推廣保險產(chǎn)品的資料，并不是與原告法定代理人簽訂的合同，故認(rèn)定簡介不是保險合同的組成部分，該簡介不能視為合同而對于原告具有約束力，雙方并未就保險條款進(jìn)行特別約定，雙方簽訂的合同應(yīng)當(dāng)是被告總公司在保監(jiān)督會備案條款。

    三、關(guān)于人身保險中醫(yī)療費(fèi)用的賠償性質(zhì)，是適用補(bǔ)償原則還是給付原則�！吨腥A人民共和國保險法》規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利�！痹摋l款顯然適用于所有種類的人身保險合同，包括意外傷害保險、人壽保險、健康保險，說明我國法律規(guī)定人身保險不適用保險代位權(quán)，在法律上人身保險不具有填補(bǔ)損害的性質(zhì)，即不適用補(bǔ)償原則，而應(yīng)當(dāng)適用給付原則。

    四、原告索賠不必向被告提供醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件。由于引起原告?zhèn)Φ慕煌ㄊ鹿实牡谌哓?zé)任險已經(jīng)本院處理，醫(yī)療費(fèi)用原件已納入本院卷宗，原告已無醫(yī)療費(fèi)用原件，根據(jù)被告總公司在保監(jiān)會備案的合同條款，索賠申請人因特殊原因不能提供的，應(yīng)提供法律認(rèn)可的其他有關(guān)的證明材料。雙方對于醫(yī)療費(fèi)用的原件并無異議，原告使用醫(yī)療費(fèi)用復(fù)印件向被告索賠符合保險合同規(guī)定的條件，被告以美好人身卡簡介要求必須提供收據(jù)原件為由不予賠償不當(dāng)。

    五、原告要求被告給付意外傷害保險金500元的請求不予支持。由于原告提供的依據(jù)是交通事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)，賠償應(yīng)當(dāng)是按人身傷害標(biāo)準(zhǔn)賠償，應(yīng)進(jìn)行重新鑒定，而原告在開庭時已明確表示不申請重新鑒定，故該請求本院不予支持。

來源：中國證券報

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