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成立"非贏利性"的國家專營醫(yī)療保險公司

2007年03月05日 11:05

    就醫(yī)療改革，我向“兩會”建一言！

    毫無疑問，醫(yī)療改革已經(jīng)成為我國牽動億萬人心的重大民生問題，也是今年“兩會”的熱點和難點之一。經(jīng)過十幾年“市場化”的醫(yī)療改革，醫(yī)改進程中的種種弊端日益顯露、矛盾日益尖銳起來，而嚴重的醫(yī)患對立現(xiàn)象的背后，是嚴重的醫(yī)療腐敗及其掩蓋不住的現(xiàn)行醫(yī)療體制的缺陷，用國務(wù)院發(fā)展研究中心“十分委婉”的話來說，我國目前推行了十幾年的醫(yī)療改革“基本不成功”。因此，我們有理由懷疑，以逐利為特征的市場化的醫(yī)療改革，其方向極有可能是不正確的。歷史證明，這一方向顯而易見的一個成果是，涌現(xiàn)出了不少“尋租”的貪官(如原國家藥監(jiān)局局長鄭曉瘐)和不計其數(shù)“掠民自肥”的奸商和無良醫(yī)生，而與此形成鮮明對照的是，大量因病致貧、因病返貧的普通家庭和被拒于醫(yī)院大門之外、徘徊在生死邊緣而無力就醫(yī)的患者！

    作為一個以社會公平為基本理念的社會主義國家，這種情況再也不能在我國繼續(xù)下去了！

    在經(jīng)歷了這場“基本不成功”的改革的陣痛之后，我們終于聽到有關(guān)部門宣布醫(yī)療衛(wèi)生部門要回歸“公益”了，對有關(guān)部門的這一態(tài)度，筆者極為贊賞，盡管他們的這種認識來得晚了點。但具體怎么改，筆者認為，恐怕不能由某一個部門、尤其是與醫(yī)療系統(tǒng)利益直接相關(guān)的部門一家說了算。道理很簡單，一旦牽涉到自身的利益，就算你是個謙謙君子，能否做到不偏不倚，這也是很令人懷疑的，更何況是在被商業(yè)大潮沖刷了十幾年之后的今天？

    那怎么辦？筆者認為，僅僅激憤、糾纏于不良的社會現(xiàn)象是不夠的，謾罵醫(yī)院、醫(yī)生以及與其相互勾結(jié)的奸商也是無濟于事。在注重法治、以人為本的今天，我們要做的是，在涉及民生的重大問題上，要充分開掘每個公民的聰明才智，著手制度建設(shè)。而任何涉及民生的法案方案，都應(yīng)向全社會公布其草案，經(jīng)由全國人民充分討論和人大代表辯論，修改、完善、通過后再予以頒布實施。從法律角度，這一權(quán)力全國人民代表大會不應(yīng)委托給任何政府部門。明顯地，只有讓人民充分了解、并且得到人民支持和肯定的事情，才有可能取得成功，任何的閉門造車都不符合我們這個時代的時代精神。

    怎么改？筆者認為，現(xiàn)在鼓噪的“醫(yī)藥分家”的做法并不可取。道理很簡單，離了藥那還叫醫(yī)嗎？更何況，醫(yī)藥分家只是單方面管制了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一表面問題，并不必然導致醫(yī)藥價格的下降和患者醫(yī)療費用的降低！僅僅從單方面看，醫(yī)藥分家后，藥店還是可以繼續(xù)暴利賣藥(這只需要看看他們封鎖、打砸平價藥店的行為就可見一斑)、醫(yī)院還是可以繼續(xù)以檢查為名謀利(濫檢查是看病貴的另一個主要原因)，而醫(yī)、藥雙方利益的一致性也會將醫(yī)生、醫(yī)院和藥店緊密地結(jié)合在一起，從而形成事實上的“共謀”！很顯然，醫(yī)藥分家只是個看似美好的愿望，實際上既不能治標、更不可能治本，它只會讓我國的醫(yī)療改革再次進入歧途(社會大眾應(yīng)當警惕無良學者、媒體的炒作)！

    因此，基于建設(shè)性和可操作性以及醫(yī)療系統(tǒng)的“社會公益性”前提，筆者認為，要徹底解決“看病難、看病貴”的問題，必須從醫(yī)療衛(wèi)生的特點入手，引入制衡機制。

    可能沒有人會否認，醫(yī)療活動最顯著的一個特點是其技術(shù)含量高，由此也引出其另一個特點，醫(yī)患雙方信息的不對稱性。也正是因了這一特點，在整個醫(yī)療活動過程中，醫(yī)生由于掌握了必要的技術(shù)(無論是否真的掌握)而處于絕對的強勢地位，患者由于缺乏相應(yīng)的知識和經(jīng)驗而處于絕對的弱勢地位。在必須治療的情況下，前者事實上支配了后者的身體(和錢袋)，后者事實上服從了前者的意志。而在醫(yī)療市場逐利的前提下，作為壟斷技術(shù)的經(jīng)濟人，只要可能，理論上前者幾乎是必然地對后者予取予求，而后者并不具有信息透明市場上討價還價的地位，只能在滿足前者的要求或者放棄治療兩者之間作出自己的選擇，這也就是推動醫(yī)療費用迅速和不斷上升的根本原因。因此，筆者認為，與其指責目前醫(yī)風醫(yī)德的墮落、咒罵“醫(yī)生是劫匪”，不如說是醫(yī)療系統(tǒng)的市場化將醫(yī)生變成了逐利的惡魔！

    而要改變這種狀況，從以上分析中我們可以得知，一是要糾正我國醫(yī)療保障體系的市場導向，實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的社會公益化；二是制衡醫(yī)生、醫(yī)院在醫(yī)療活動中的強勢地位。筆者認為，這是徹底解決我國醫(yī)療系統(tǒng)現(xiàn)存問題的不二法門。

    具體怎么辦？醫(yī)療系統(tǒng)回歸公益性，怎么回歸？在目前的條件下，醫(yī)院并不是個慈善機構(gòu)，它們也必須生存和發(fā)展。醫(yī)生、醫(yī)院在醫(yī)療活動中的強勢地位，怎么制衡？這不可能靠患者的所謂團結(jié)和斗爭(因為醫(yī)療需求具有經(jīng)常性和不確定性的特點)來實現(xiàn)。

    顯然，這種平衡和制衡只有通過另一個強勢實體來實現(xiàn)，而最具有權(quán)威性的強勢實體就是代表全民利益的國家。

    首先，既然我們確定了醫(yī)療系統(tǒng)改革的公益性前提，那就在事實上確立了醫(yī)院、尤其是公立醫(yī)院的非贏利、或者微利特征。在國家并不兜底、完全將醫(yī)院養(yǎng)起來的前提下，市場機制仍然會發(fā)揮作用，作為經(jīng)濟人的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥商人仍然會追求利潤的最大化。而要實現(xiàn)醫(yī)院的非贏利和微利特性，國家就必須進行有效干預。

    筆者認為，我國可以借鑒但不必照搬歐洲福利國家的辦法。筆者的思路是：

    一、成立“非贏利性”的國家專營醫(yī)療保險公司，將其作為制衡醫(yī)院的實體。其內(nèi)部實行垂直管理，國家醫(yī)療保險公司由審計署審計、對全國人民代表大會負責，每年向其提出預算、決算報告，交由人大代表審核。

    與此相應(yīng)，實行全民強制基本醫(yī)療保險，即全體中國公民，無論生病與否，每人每年上交固定保險費，以此獲得憑醫(yī)療卡和公民身份證免費醫(yī)療(整形、牙醫(yī)等類除外)的權(quán)利(新生兒可實行強制免費醫(yī)療保障，也可在懷孕期投保)。在這種情況下，醫(yī)患雙方并沒有直接金錢往來(掛號費可除外)，醫(yī)院在看病后只與國家醫(yī)療保險公司進行結(jié)算，醫(yī)生從醫(yī)院獲取勞動所得。醫(yī)院的檢查費、藥費、診療費等一切醫(yī)療費用必須接受國家醫(yī)療保險公司的審核，不合理的費用國家醫(yī)療保險公司不予報銷、由醫(yī)院自行承擔。

    同時，全民強制醫(yī)療保險的實施要與社區(qū)醫(yī)院建設(shè)同步進行，患者首先必須去指定的就近社區(qū)醫(yī)院看病(車禍等緊急事件除外)，甚至可以指定醫(yī)生(筆者作訪問學者去的那個國家就是如此，這樣社區(qū)醫(yī)生對本社區(qū)居民的健康狀況非常熟悉)。如果社區(qū)醫(yī)院解決不了，可按規(guī)定轉(zhuǎn)往中心醫(yī)院或全國性大醫(yī)院。

    這樣做的好處是：

    1、實現(xiàn)了醫(yī)療需求的公平。在整個醫(yī)療活動的過程中，醫(yī)院是先治病、后報銷，因此不會存在患者看不起病、或者患者沒有錢、醫(yī)院拒收而病死醫(yī)院門口的事情。

    2、能扭轉(zhuǎn)現(xiàn)在尖銳的醫(yī)患矛盾。醫(yī)生不用考慮謀利的問題，會集中精力、合理治療；患者不用擔心付不起錢、不用擔心醫(yī)生“宰客”，會配合醫(yī)生治療，有利于患者早日康復，從而減少對醫(yī)療資源的占用。

    3、解決目前普遍存在的“大處方”、“濫檢查”、“高診療費”問題。由于有國家醫(yī)療保險公司的審核和制衡，醫(yī)院和醫(yī)生開大處方、濫檢查的現(xiàn)象會大幅減少或降到最低，因為在新體制下，不合理的治療和用藥，其費用要由醫(yī)院自身承擔。

    4、有利于醫(yī)風醫(yī)德的全面好轉(zhuǎn)和醫(yī)療技術(shù)的提高。醫(yī)生不必考慮謀利，可以讓醫(yī)生集中精力于醫(yī)療實踐，努力提高自己的技術(shù)，從而重塑“救死扶傷”的白衣天使的形象。

    5、可以充實社區(qū)醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。讓絕大多數(shù)普通疾病消化在社區(qū)醫(yī)院，避免小醫(yī)院無人看病被閑置，而大醫(yī)院人滿為患、忙不過來的狀況。在經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上，還可以不斷提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，這樣大醫(yī)院的醫(yī)療水平也會水漲船高。

    6、可以保證國家基準藥品(如青霉素)的優(yōu)先使用。避免高價藥的濫用、藥品資源的浪費，倡導合理用藥、節(jié)約用藥的正確理念，保證社會大多數(shù)人的利益和國家利益。

    7、開辟了醫(yī)學院學生新的就業(yè)渠道，增加就業(yè)。國家醫(yī)療保險公司需要大批品學兼優(yōu)、有一定實踐經(jīng)驗的醫(yī)師(國家可以出臺強制性政策，醫(yī)師到國家醫(yī)療保險機構(gòu)，必須服從內(nèi)部調(diào)配并跨省任職)……

    二、與國家醫(yī)療保險公司相配套，實行藥品國家專營，成立“非贏利性”的國家藥品配送中心。其要點是：藥品定價以藥廠平均生產(chǎn)成本加社會平均利潤率為基準來確定(這樣可以促進藥廠相互競爭、提高效率、節(jié)約挖潛)，國家批準的“創(chuàng)新”藥可有一定時限的保護期，在保護期內(nèi)藥品價格可以適當提高以回籠研制資金。在藥品管理上禁止一藥多名現(xiàn)象，藥品命名必須以國際命名辦法實行；禁止非醫(yī)學媒體發(fā)布藥品廣告等等。成立國家藥品配送中心，減少流通環(huán)節(jié)，優(yōu)化國家醫(yī)藥配送體系。國家藥品配送中心每年必須向全社會公布其藥品名錄和價格，醫(yī)院藥價必須與名錄所標價格一致，其目的是解決藥價虛高的問題。

    有人會問，藥品國家專營這不是回到計劃經(jīng)濟那一套嗎？筆者不以為然，任何國家和任何負責任的政府，在涉及國計民生的重要商品問題上，歷來不會放任自流。藥品并不是普通商品，它涉及到千千萬萬國民的生命安全，對全體國民和子孫后代的身心健康和福祉具有持續(xù)的重大影響，這與食鹽國家專賣幾乎是一個道理。筆者提倡藥品的國家專營，一是保證藥品有一個合理的價格水平，維護社會的穩(wěn)定和我國每個公民平等的用藥權(quán)，二是用國家的信用來為藥品的質(zhì)量和療效作擔保。筆者認為，在假藥泛濫的今天，實行這種意義上的藥品國家專營就是“以人為本”精神的最本質(zhì)的體現(xiàn)。

    誠然，從操作層面看，在我們這個幅員遼闊、經(jīng)濟發(fā)展不平衡的國家，這樣一下子在全國全面鋪開并不現(xiàn)實，僅僅籌建一個有經(jīng)驗的國家醫(yī)療保險公司就需要大量的專業(yè)人士(不僅是合格的醫(yī)學人才和管理人才)。但我們可以先試點，采取先大城市、再中小城市、后農(nóng)村的辦法(這并不是筆者歧視農(nóng)村，因為農(nóng)村地廣人稀、人口基數(shù)大、居住分散，這是操作上我們不得不考慮的現(xiàn)實問題)。在實施的過程中，在農(nóng)村可以繼續(xù)推行新型合作醫(yī)療，不斷改善基層的醫(yī)療條件，另一方面，國家恐怕還得以更優(yōu)惠的政策鼓勵醫(yī)學院畢業(yè)生前往基層醫(yī)院就業(yè)，為最需要醫(yī)療救濟的底層人民服務(wù)。在條件成熟的情況下，將農(nóng)村合作醫(yī)療逐步轉(zhuǎn)換到全民強制醫(yī)療保險體系之中。

    各位尊敬的人民代表，目前正處于“兩會”期間，也是你們履行人民代表光榮職責的時期，筆者期望用這篇淺文拋磚引玉，希望它能夠?qū)δ銈冇兴鶐椭�，也期待著能以這種方式為我國的醫(yī)療改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)貢獻一份綿薄之力，讓我們一起為創(chuàng)建一個更加美好、更加和諧的社會而共同努力吧！
(來源：千龍健康)

來源：中國經(jīng)濟網(wǎng)

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