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健康險(xiǎn)新政下重疾險(xiǎn)老保單受益難

2007年02月14日 07:59

陳婷

    前言：重大疾病險(xiǎn)一度因?yàn)榇嬖诩膊《x上的某種缺陷而屢遭詬病，新出的保險(xiǎn)條款做了改進(jìn)，但大量老保單的持有人卻無法享受這份“甘霖”。為何當(dāng)年修改后的房貸險(xiǎn)可以自動(dòng)“以新蓋舊”，兼顧新老保戶的利益，如今的重大疾病險(xiǎn)修改卻導(dǎo)致老保戶頻頻走上法庭呢？

    2007年1月11日，性格和善的王女士站在了上海市某區(qū)人民法院的原告席上。

    這一天，她要為自己的理賠款而據(jù)理力爭(zhēng)。

    事情的緣由是這樣的。2006年10月，王女士因病在上海某著名三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行了顱腦外科手術(shù)，并接受了醫(yī)生建議采用了最新引進(jìn)的國(guó)際先進(jìn)治療方案。但當(dāng)她和家人向之前投保重大疾病險(xiǎn)的公司提出理賠申請(qǐng)后，卻遭到了拒絕。理由就是這個(gè)顱腦手術(shù)的操作方式與其投保的保險(xiǎn)合同中相關(guān)手術(shù)的定義條件并不符合。

    就在這個(gè)官司發(fā)生前不久的2006年12月28日，上海市民黃小虎等三人狀告某保險(xiǎn)公司重大疾病險(xiǎn)合同“顯失公平、要求全額退保并解除保險(xiǎn)合同”案在上海黃浦區(qū)法院進(jìn)行第二次庭審。在黃小虎案庭審現(xiàn)場(chǎng)，記者所在的旁聽席上還有兩名時(shí)刻關(guān)注該案的普通市民——他們也準(zhǔn)備向法院提起相同的訴訟請(qǐng)求。

    市民因?yàn)橹卮蠹膊‰U(xiǎn)的合同而頻頻走上法庭，這樣的案例我們已經(jīng)不是第一次聽到了。過去一年多年來，正是基于全國(guó)廣大重大疾病險(xiǎn)投保人對(duì)這類產(chǎn)品的質(zhì)疑，正是在全國(guó)各地眾多媒體的不斷關(guān)注下，有關(guān)重疾險(xiǎn)條款設(shè)置不合理的事實(shí)逐漸明朗。

    2006年9月1日，《健康險(xiǎn)管理辦法》正式實(shí)施，其中第二十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

    “保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金�！�

    “辦法”促新保單改進(jìn)

    在《健康險(xiǎn)管理辦法》實(shí)施之后，中德安聯(lián)人壽、金盛人壽等保險(xiǎn)公司推出的新版重大疾病險(xiǎn)條款中，對(duì)于之前飽受爭(zhēng)議的一些內(nèi)容做出了很大的改善，比較好地保障了投保者的權(quán)益。

    如中德安聯(lián)人壽2006年年底推出的“防癌至尊”保障計(jì)劃，其保障范圍不僅包括常規(guī)重度惡性腫瘤，更將現(xiàn)代社會(huì)發(fā)病率較高的原位癌、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、第一期何杰金氏病、皮膚癌(除惡性黑色素瘤)、早期前列腺癌(T1期)等5類輕度惡性腫瘤列入承保范圍，讓人倍感安心。如果被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)診斷初次罹患重度惡性腫瘤，公司將給付相應(yīng)癌癥保險(xiǎn)金；如果被診斷為輕度惡性腫瘤，則給付防癌津貼，并且可提供多次理賠、累計(jì)理賠的方式。

    同時(shí)，安聯(lián)“安康至尊”在理賠原則上也更人性化，可接受的病理學(xué)檢查結(jié)果不僅包括病理切片,還接受組織涂片和穿刺檢查。由于病理切片是需要通過手術(shù)才能取得，而組織涂片和穿刺檢查無需手術(shù)，因此能大大減輕患者的痛苦。

    又如金盛人壽保險(xiǎn)在2007年1月底推出的“完美金生”重大疾病保障計(jì)劃，保障范圍涵蓋24種重大疾病，其中的疾病定義已經(jīng)明顯不再那么“苛刻”(可參見本文附表舉例說明)，同時(shí)對(duì)于不幸因昏迷、中風(fēng)等8種重大疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期喪失生活自理能力，還將給予雙倍保額的保障。

    如果消費(fèi)者選擇這些在《健康險(xiǎn)管理辦法》頒布實(shí)施后推出的新重疾險(xiǎn)或防癌險(xiǎn)產(chǎn)品，就能比較充分地保證這些產(chǎn)品是“正宗”的，而非“浪得虛名”的疾病保障類產(chǎn)品。

    老保單處境尷尬

    新的保單在保障范圍、保障真實(shí)性上改進(jìn)了，可是2006年9月1日之前購(gòu)買了重大疾病險(xiǎn)或防癌險(xiǎn)的投保人，仍面臨因原保險(xiǎn)合同條款定義過于苛刻而帶來的不合理拒賠風(fēng)險(xiǎn)，像前文所述的王女士，盡管保險(xiǎn)事故發(fā)生在2006年9月1日以后，可是因?yàn)樾卤螣o法覆蓋老保單的內(nèi)容，而老保單又無從更新條款，她還是嘗到了被拒賠的滋味。

    “一旦發(fā)生這類情況，一種可能性就是投保者由于無知或不在乎理賠金而坦然接受保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，還有更多的人可能會(huì)因此與保險(xiǎn)公司發(fā)生摩擦和糾紛，這當(dāng)然也就增加了保單持有人的成本。還有一部分人可能不僅僅是找保險(xiǎn)公司高層、保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)、保險(xiǎn)監(jiān)管部門投訴，還可能像王女士一樣選擇司法訴訟，這樣老保單持有人成本和風(fēng)險(xiǎn)就更大了�！币恢标P(guān)注保險(xiǎn)問題的上海市聯(lián)合律師事務(wù)所貝政明律師判斷說。

    那么，為何《健康險(xiǎn)管理辦法》實(shí)施以前生效的老保單持有人還將繼續(xù)承擔(dān)上述本不該有自己來承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和成本呢？

    貝政明律師從法學(xué)角度給出了答案：“《健康險(xiǎn)管理辦法》作為一部由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)頒發(fā)并實(shí)施的部門規(guī)章，一般來說對(duì)其實(shí)施前的保單是沒有追溯力的，除非在《辦法》中有特別規(guī)定，提及該辦法實(shí)施前的健康險(xiǎn)保單全部適用新辦法，否則，老的重疾險(xiǎn)保單只能按照老辦法執(zhí)行，原有的合同條款仍然有效�！�

    原來如此�！督】惦U(xiǎn)管理辦法》雖然明確說明了“疾病定義不得違背通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”，但這部法規(guī)中“老單老辦法、新單新辦法”的隱性規(guī)則，使得2006年9月1日以前生效的重大疾病險(xiǎn)合同無法同等享受該辦法“第二十一條”的庇護(hù)。在沒有監(jiān)管層明確要求的情況下，保險(xiǎn)公司當(dāng)然也不可能“自主、自動(dòng)、自覺”將原有的老保單理賠標(biāo)準(zhǔn)全部“降級(jí)”到“通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”，“疾病定義按合同來”的理賠標(biāo)準(zhǔn)還將繼續(xù)沿用。

    因此，重疾險(xiǎn)老保單將來的理賠糾紛隱憂，仍然繼續(xù)存在。

    老保戶轉(zhuǎn)投新單損失大

    一些市民提出，既然老保單的處境比較尷尬，新產(chǎn)品已經(jīng)改進(jìn)不少，那原來的投保人是否可以通過轉(zhuǎn)投新保單的方式，來保證自己享受新規(guī)定的保障？

    理論上，這自然是個(gè)辦法，保險(xiǎn)公司也會(huì)接受這個(gè)辦法�？墒�，對(duì)于一個(gè)重疾險(xiǎn)老保單持有人而言，如果要退掉原來的保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)而購(gòu)買新的保險(xiǎn)，一來要產(chǎn)生一個(gè)退保的損失，二來隨著投保年齡增加費(fèi)率可能就上去了；三來不免要去保險(xiǎn)公司柜臺(tái)上奔波耗費(fèi)精力，萬一材料沒帶齊全，可能還不是一趟就能解決的。

    比如，一位投保者已經(jīng)連續(xù)繳納了兩年的重疾險(xiǎn)保費(fèi)，共支出保費(fèi)7200元，如果申請(qǐng)退保解約，大約只能拿回4000多元(該保單含有的現(xiàn)金價(jià)值部分)，等于損失了第一層。再去購(gòu)買一份新出的重疾險(xiǎn)，他的年齡已經(jīng)比初次投保時(shí)增大了兩歲，由于年齡問題增加的費(fèi)率已經(jīng)悄然存在了，這又損失了第二層。

    按照最好情況的設(shè)想，如果這位投保這退完老保單后在同一家公司投保新契約，同時(shí)該公司愿意按照“保單價(jià)值轉(zhuǎn)換”的方式來接受他的新投保，也就是說這4000多元現(xiàn)金價(jià)值作為新投保單的保費(fèi)來使用，且按照初次投保時(shí)的年齡來計(jì)算新保單費(fèi)率，可以比前一種方式“優(yōu)惠”些。但同樣有第一層損失。而這問題的責(zé)任方，并不在投保人呀！

    疾病分級(jí)給付或是出路

    是否還有別的補(bǔ)救辦法，以保護(hù)老保單持有人未來的理賠權(quán)益？

    重疾險(xiǎn)創(chuàng)始人、全球著名腦外科手術(shù)專家、南非籍醫(yī)學(xué)博士Dr. Marius Barnard在2006年11月廣州巡回演講會(huì)上就曾建議說，是否可以嘗試按級(jí)給付：“在診斷時(shí)賠付時(shí)，可按疾病的嚴(yán)重程度給付，如設(shè)一至五級(jí)的疾病理賠標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)不予賠付，二級(jí)按20%賠付，三級(jí)按30%至45%賠付，五級(jí)100%賠付，這不但可為客戶在發(fā)現(xiàn)病癥并治療期間提供醫(yī)療費(fèi)用的保障，而且還可減少不必要的爭(zhēng)議。”

    如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為將原有保單全部按新辦法來執(zhí)行，在原定價(jià)與新理賠依據(jù)之間會(huì)產(chǎn)生大量的費(fèi)差損(因?qū)嶋H賠付率得比預(yù)定賠付率過低而產(chǎn)生的損失)，那么是否可以考慮Dr. Marius Barnard的這個(gè)建議，與消費(fèi)者協(xié)商，將保單條款變更為“按疾病嚴(yán)重程度給付不同金額”，而不是一味冷漠拒賠。

    還有一種折衷的辦法，保險(xiǎn)公司是否可以與消費(fèi)者協(xié)商，在原保單上做些附加的批注，如“今后理賠標(biāo)準(zhǔn)按照通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不再局限于原條款限制性定義，但投保人需每年加付一部分保費(fèi)，比如5%或10%”？具體需要加費(fèi)多少，可由精算來調(diào)整。

    不管怎樣，消費(fèi)者最迫切希望看到的是一個(gè)誠(chéng)心解決問題的態(tài)度。保險(xiǎn)作為一種合同，最重要的是雙方的誠(chéng)意和公平，無端得減少本方的義務(wù)，或者無謂地要求增加自己的權(quán)利，都不是解決問題的合宜之計(jì)。(理財(cái)周刊)

來源：中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)

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