借鑒最新國際經(jīng)驗保護消費者權(quán)益立足我國實際促進自主創(chuàng)新
--我國首個關(guān)于重大疾病保險的行業(yè)規(guī)范即將出臺
中國保險行業(yè)協(xié)會日前向國內(nèi)各壽險公司及健康險公司下發(fā)了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡稱“《使用規(guī)范》”)及《重大疾病保險知識問答》(以下簡稱“《知識問答》”)的征求意見稿。重大疾病保險的疾病定義(以下簡稱“重疾定義”)制定工作自2006年4月正式啟動以來，受到廣泛關(guān)注。近日，中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部和中國保險行業(yè)協(xié)會重疾定義辦公室的相關(guān)負(fù)責(zé)人就這項工作的有關(guān)情況接受了記者采訪。
記者：據(jù)了解，截至目前世界上只有英國、新加坡、馬來西亞三個國家制定并使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。中國保險行業(yè)協(xié)會為什么要在現(xiàn)階段制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及使用規(guī)范？
答：重大疾病保險是當(dāng)被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生保險合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時給付保險金的健康保險產(chǎn)品。重大疾病保險的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費巨大的疾病治療提供經(jīng)濟支持。
重大疾病保險于1983年在南非問世，1995年引入我國，經(jīng)過了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的不斷增多，保險公司獨自制定的重疾定義存在差異，客觀上，給消費者比較和選購產(chǎn)品帶來不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
該問題引起了中國保監(jiān)會的高度重視。為保護消費者權(quán)益，2005年年底，中國保監(jiān)會要求中國保險行業(yè)協(xié)會將制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義列為2006年行業(yè)協(xié)會的重點工作。在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，經(jīng)過緊張籌備，2006年4月，中國保險行業(yè)協(xié)會成立了重疾定義辦公室，隨后，與中國醫(yī)師協(xié)會展開跨行業(yè)的合作。經(jīng)過8個月的努力工作，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會在充分研究我國重大疾病保險自身發(fā)展特點及醫(yī)療行業(yè)的實際情況，借鑒國際先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國保險市場的、有中國特色的重疾定義及《使用規(guī)范》，這是我國針對重大疾病保險建立的第一個行業(yè)規(guī)范性操作指南。
記者：《使用規(guī)范》的制定工作有哪些特點？主要包括哪些內(nèi)容？
答：在這次重疾定義制定過程中，我們積極借鑒英國等國家的最新經(jīng)驗，力求向國際先進水平看齊，同時立足我國實際積極進行創(chuàng)新。
例如，其它國家保險行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義都是由該國保險行業(yè)協(xié)會制定的。我國在進行這項工作中，采取了保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)共同制定的工作方式，這是一種工作機制上的創(chuàng)新。2006年8月，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同成立了健康保險專家委員會，以共同制定重疾定義為開端，展開跨行業(yè)的全面合作。知名醫(yī)學(xué)專家參與重疾定義制定工作，以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的工作態(tài)度，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果和臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，提出很多好的建議，使重疾定義的表述更加清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。
本次制定的《使用規(guī)范》具有以下六個特點：
第一，在重大疾病保險中，保險期間包含成年人階段的重大疾病保險業(yè)務(wù)量最大，因此，在此次工作中，根據(jù)成年人重大疾病保險的特點，對重大疾病保險產(chǎn)品中最常見的25種疾病定義進行了統(tǒng)一和規(guī)范。
第二，為使重大疾病保險產(chǎn)品充分發(fā)揮保障作用，《使用規(guī)范》明確全行業(yè)使用統(tǒng)一定義后，保險期間包含成年人階段的保險產(chǎn)品，若以“重大疾病保險”命名，其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病。
從國際經(jīng)驗來看，重大疾病保險所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率最高的疾病有三至六種，這些疾病對重大疾病保險產(chǎn)品的價格影響最大。根據(jù)這一情況，征求意見稿中確定了六種必保疾病：⑴惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤、⑵急性心肌梗塞、⑶腦中風(fēng)后遺癥—永久性功能障礙、⑷重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—異體移植術(shù)、⑸冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))—須開胸手術(shù)、⑹終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植。我國保險市場上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
第三，對重大疾病保險產(chǎn)品涉及到的保險術(shù)語制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
第四，對重大疾病保險的相關(guān)除外責(zé)任的最大范圍進行了限制。
第五，為方便消費者比較和購買產(chǎn)品，對重大疾病保險條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規(guī)范性要求。
第六，借鑒英國2006年4月發(fā)布的最新版《重大疾病保險最佳操作指引》的經(jīng)驗，對重大疾病保險產(chǎn)品宣傳材料中的疾病名稱表述提出規(guī)范性要求。從我們了解的有關(guān)情況看，我國是繼英國之后第二個對此進行規(guī)范的國家。
以惡性腫瘤的表述為例詳細(xì)說明：在重大疾病保險中，部分早期惡性腫瘤不在此險種的保障范圍內(nèi)，很多國家和地區(qū)，如加拿大、新加坡、香港地區(qū)、臺灣地區(qū)的相關(guān)宣傳材料一般表述為，承保范圍有惡性腫瘤(癌癥)，具體保障范圍以合同所述條件為準(zhǔn)。我國內(nèi)地在引入該險種時，相關(guān)產(chǎn)品的宣傳材料也沿用了這一做法。英國于2006年4月頒布的最新版《重大疾病保險最佳操作指引》首次提出，在重大疾病保險的宣傳材料中，疾病名稱要以主標(biāo)題和副標(biāo)題相結(jié)合的形式出現(xiàn)。借鑒國際最新經(jīng)驗，《使用規(guī)范》明確要求在宣傳材料中若疾病名稱單獨出現(xiàn)，應(yīng)加入副標(biāo)題，如“惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤”。
記者：這次和《使用規(guī)范》同時下發(fā)的還有《知識問答》的征求意見稿，《知識問答》會對消費者有哪些幫助？
答：中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合制定配套的《知識問答》，《知識問答》以通俗化的語言，深入淺出地介紹了重大疾病保險的相關(guān)知識�！吨R問答》將推薦行業(yè)使用，便于消費者了解重大疾病保險，為消費者根據(jù)自身需求選擇適合的保險產(chǎn)品提供一定的參考。
記者：《使用規(guī)范》將于什么時候定稿？預(yù)計何時開始使用？
答：中國保險行業(yè)協(xié)會將對收集到的相關(guān)意見進行認(rèn)真研究，并再次征求醫(yī)學(xué)專家的意見后，爭取在2007年年初形成定稿。
重疾定義和《使用規(guī)范》的使用時間將在征求各公司意見的基礎(chǔ)上最終確定，使用新定義的產(chǎn)品切換工作量很大，目前征求意見稿中的使用時間為不遲于2007年6月1日。
記者：《使用規(guī)范》的適用范圍是什么？
答：《使用規(guī)范》生效后，保險公司新簽訂的保險期間包含成年人階段的重大疾病保險合同必須符合本規(guī)范。
據(jù)了解，目前在已經(jīng)制定了行業(yè)重疾定義的國家，除合同另有約定外，新重疾定義適用于保險公司新簽訂的合同。因為按照合同法的有關(guān)規(guī)定，對于已生效的合同，變更合同內(nèi)容需要合同雙方當(dāng)事人協(xié)商決定。
《使用規(guī)范》要求，對規(guī)范生效前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。
記者：行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》頒布實施后，將會對行業(yè)發(fā)展及市場產(chǎn)生哪些影響？
答：使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及使用規(guī)范意義重大，一方面，有利于消費者比較和選購重大疾病保險產(chǎn)品，保護消費者權(quán)益；另一方面，有利于我國自行積累重大疾病保險的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，著手解決長期困擾我國健康保險發(fā)展的數(shù)據(jù)難題，促進健康保險產(chǎn)品自主創(chuàng)新。
本次制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義，是在充分研究國內(nèi)外現(xiàn)有重疾定義，并結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展實際的基礎(chǔ)上制定的，因此，行業(yè)重疾定義與目前市場上在售的具體產(chǎn)品的具體疾病定義可能會存在差異，《使用規(guī)范》生效后新開發(fā)的產(chǎn)品與原產(chǎn)品相比較，在某些疾病的保障范圍方面有可能出現(xiàn)些微的擴大或縮小，這可能會對一些產(chǎn)品的價格產(chǎn)生影響。其次，不包含六種必保疾病的保險期間包含成年人階段的產(chǎn)品，將不能再定名為“重大疾病保險”。此外，從英國的經(jīng)驗來看，可能會使重大疾病保險產(chǎn)品的形態(tài)發(fā)生變化：保險期限內(nèi)定義可調(diào)整的產(chǎn)品及費率可調(diào)整的產(chǎn)品會增加。
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