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基本醫(yī)療保險"六個基本" 一個都不能少

2006年10月31日 09:54

    截至今年9月，深圳參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)達到了277.48萬人，基本醫(yī)療保險有效地保障參保人基本的醫(yī)療需求。就如何正確理解基本醫(yī)療保險的含義，記者昨天采訪了市社保中心醫(yī)療保險處處長沈華亮。

    解決問題人們最基本的醫(yī)療需求

    目前，深圳已初步構建了多層次醫(yī)療保險體系的框架�，F(xiàn)在，在深圳，醫(yī)療保險體系分四個層次以滿足深圳人不同層次的醫(yī)療需求：第一層次為基本醫(yī)療保險，體現(xiàn)全國各地一致性，無論是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)還是欠發(fā)達地區(qū)都一樣；第二層次為地方補充醫(yī)療保險，體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟差別。深圳規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的參保人均必須參加地方補充醫(yī)療保險；第三層次為公務員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險，體現(xiàn)同一地區(qū)單位間經(jīng)濟差別。經(jīng)濟狀況較好的企業(yè)，可以自主決定獨自承辦或委托金融機構承辦企業(yè)補充醫(yī)療保險。政府機關和全額撥款事業(yè)單位干部職工可以享受公務員醫(yī)療補助；第四層次為商業(yè)醫(yī)療保險，體現(xiàn)個體經(jīng)濟差別。

    對于基本醫(yī)療保險在深圳目前多層次的醫(yī)療保險體系中所處的位置，沈華亮給了這樣一個形象的比喻，他說：“第一層次的基本醫(yī)療保險要解決的問題其實就相當于一個人的‘溫飽’問題，是最基本的，參加了基本醫(yī)療保險就相當于吃上了‘盒飯’，如果要吃得好，就需要參加其他層次的醫(yī)療保險，像地方補充醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險甚至是商業(yè)保險�！�

    不少參保人存在著這樣的誤解，認為參加了基本醫(yī)療保險，就什么都能包，想用什么藥就用什么藥，想用什么診療設備就用什么診療設備，其實不然，沈華亮解釋說：“基本醫(yī)療保險不可能解決所有的醫(yī)療問題，解決一個人的醫(yī)療保障也不可能僅靠基本醫(yī)療保險，多層次醫(yī)療保險體系的建立，就是要滿足人們因經(jīng)濟能力、文化層次、健康狀況等各方面的不同而帶來的對醫(yī)療保險不同層次的需求�！�

    沈華亮透露，下一步，深圳還將進一步完善這種多層次的社會保障體系，重點是建立社會醫(yī)療救助制度，對那些因經(jīng)濟困難而無力繳交醫(yī)療保險費的市民給予救助。

    準確含義“六個基本”一個都不能少

    如何準確理解基本醫(yī)療保險的含義呢？通俗地說就是“六個基本”，即基本檢查、基本用藥、基本治療、基本材料、基本服務和基本收費。基本醫(yī)療保險滿足的是參保人基本醫(yī)療要求，所以其用藥和診療手段都是基本的，而不是過度、昂貴、超出經(jīng)濟允許范圍的用藥和診療。

    基本醫(yī)療保險所用的三個目錄，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準，都是由國家統(tǒng)一制定的，而國家制定這三個目錄，是按照療效好、毒副作用小、使用方便、價格適宜的原則來選用藥品和診療項目的。沈華亮說，工作中，經(jīng)常會接到一些參保人投訴說一些剛上市的藥沒有進入目錄，不能報銷，就是因為這些剛上市的藥并不符合以上的四個原則，這些藥不僅價格昂貴，而且療效究竟如何也有待時間的檢驗。

    沈華亮介紹說，深圳的基本醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險兩種形式。凡是具有本市戶籍(含藍印戶口，以下同)的在職人員；退休前具有本市戶籍，由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員；退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的退休人員；市政府規(guī)定的其他在職人員都可以參加綜合醫(yī)療保險。經(jīng)用人單位申請，非本市戶籍的在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險。

    對于非本市戶籍的在職人員；由市社會保險機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的非本市戶籍退休人員；具有本市戶籍，領取失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，則可以參加住院醫(yī)療保險。

    對于勞務工醫(yī)療保險，沈華亮則說：“盡管勞務工醫(yī)療保險正向基本醫(yī)療保險過渡，但由于繳費有差距，標準不到綜合醫(yī)療保險的十二分之一，不到住院醫(yī)療保險的二分之一，待遇水平存在一定差距，即勞務工醫(yī)療保險待遇比基本醫(yī)療保險要低，勞務工醫(yī)療保險更需要堅持‘六個基本’。某些參保人點名開藥、點名檢查、點名護理等超出‘六個基本’范圍的行為，不僅勞務工醫(yī)療保險基金難以承受，基本醫(yī)療保險也難以承受，即使發(fā)達資本主義國家建立的社會醫(yī)療保險制度也難以做到，不管醫(yī)生和參保人都要堅持因病實治、合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療原則�！�

    基金管理模式

    社會統(tǒng)籌＋個人賬戶

    “深圳的綜合醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的基金管理模式�！鄙蛉A亮說。

    參加綜合醫(yī)療保險的參保人具有個人賬戶，其計算辦法為：基本醫(yī)療保險費中個人繳交的部分(即繳費工資的2%)全部計入個人賬戶；基本醫(yī)療保險費中用人單位或市社會保險機構繳交的部分，35周歲(不含35周歲)以下的在職參保人，30%計入個人賬戶；35周歲以上45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，40%計入個人賬戶；45周歲以上的在職參保人，50%計入個人賬戶；退休人員60%計入個人賬戶。

    參加綜合醫(yī)療保險的在職人員，以本人月工資總額為繳費基數(shù)。在職人員本人工資總額超過本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%為繳費基數(shù)；月工資總額低于本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%為繳費基數(shù)。退休前具有本市戶籍，又是社保機構按月支付養(yǎng)老待遇的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費基數(shù)；退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌、并由廣東省社保機構按月支付養(yǎng)老待遇的退休人員，以其退休前本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費基數(shù)。

    在繳費比例上，參加綜合醫(yī)療保險的在職人員的繳費比例為8%，其中用人單位繳交6%，在職職工個人繳交2%。退休人員的繳費比例為11.5%，屬于由本市社保機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍退休人員的，由社保機構按月繳交；屬于參加原養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌并由省社保機構按月支付養(yǎng)老保險待遇的本市戶籍退休人員的，由原用人單位在職工退休前一次性繳足18年。

    新聞鏈接

    一名醫(yī)保參保人的感謝信

    我太太去年5月2日在市中醫(yī)院體檢時，醫(yī)生說可能有一點點腫瘤的跡象，醫(yī)生建議我們到廣州大醫(yī)院再進一步確診。經(jīng)過多家醫(yī)院專家和教授反復論證終于決定在廣州中山大學附屬一院開展手術切除治療。

    現(xiàn)在回想起一年半來向癌癥挑戰(zhàn)的過程，精神上、肉體上的痛苦真的說不盡道不完，淚也流干了。我太太經(jīng)過開腹切除腫瘤手術，插管介入手術4次，細胞免疫法、生物介入手術、化療手術，但是病情還是控制不了，終于在今年4月28日沒有辦法只能做換肝移植的大手術了，但是肝移植后各種醫(yī)療成本更貴了，進口藥、抗排斥藥用得也越來越多，而且病情反反復復，經(jīng)濟上的負擔可想而知，為了治病，我們四處借錢，但是花錢真的像江河流水那樣流走，我們真的很擔心憂慮。在社保中心醫(yī)保處領導和全體工作人員關心和愛護支持下，他們給患者和家屬以戰(zhàn)勝癌癥的力量。2005年，我們的醫(yī)療費用報銷金額達到了19多萬元，2006年至今也已報銷了9萬多元。

    更讓我們欣喜的是，社保中心遵守“奉獻至誠，造福公眾”的宗旨，針對腫瘤患者在治療與康復方面的實際需要，尊重患者、關愛患者、方便患者的貼心服務，率先在全國實現(xiàn)惡性腫瘤細胞免疫療法和肝移植及肝移植后抗排斥藥納入社會醫(yī)療保險保障范圍，這個政策真正是體現(xiàn)以參保人為本，直接大大降低參保人的經(jīng)濟負擔，這些措施真是大快民心，我們?yōu)樯钲谑姓蛣趧颖Ｕ暇趾炔蕷g呼，好政府好人民公仆！參保人：張伯武

來源：深圳特區(qū)報

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