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新規(guī)能否讓健康保險(xiǎn)業(yè)更"健康"

2006年08月24日 10:59

    這兩天，在國(guó)貿(mào)上班的蘇小姐頻頻接到保險(xiǎn)營(yíng)銷員的電話，催促她購(gòu)買一款返還型的健康險(xiǎn)產(chǎn)品�！霸俨毁I就要停售了，以后買健康險(xiǎn)就沒這么劃算了”。

    日前，保監(jiān)會(huì)正式公布了我國(guó)首個(gè)健康險(xiǎn)管理?xiàng)l例——《健康保險(xiǎn)管理辦法》(簡(jiǎn)稱《辦法》)。并從9月1日起開始實(shí)施�！掇k法》規(guī)定，健康險(xiǎn)將不能具有分紅功能。

    新規(guī)規(guī)范健康保險(xiǎn)業(yè)

    “《辦法》針對(duì)的是商業(yè)健康保險(xiǎn)，它的出臺(tái)，應(yīng)該有助于規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體制中發(fā)揮更好的作用�！敝袊�(guó)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副秘書長(zhǎng)張樹新告訴中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)記者。

    據(jù)了解，雖然我國(guó)已經(jīng)確立了“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)健康保險(xiǎn)制度框架，但由于多種原因，商業(yè)健康保險(xiǎn)一直裹足不前。而商業(yè)健康保險(xiǎn)自身的不規(guī)范，也成為影響商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要原因。

    “就拿返還型健康險(xiǎn)來說吧，很多保險(xiǎn)公司為了增加賣點(diǎn)，給健康險(xiǎn)附加了很多其他功能，如分紅、理財(cái)、返還等，由于附加了很多與健康無關(guān)的功能，導(dǎo)致價(jià)格偏高�！睒I(yè)內(nèi)人士對(duì)本報(bào)記者透露。

    目前，《辦法》對(duì)健康險(xiǎn)的功能進(jìn)行了明確定位，“純化”了健康險(xiǎn)的保障功能。根據(jù)《辦法》，今后，健康險(xiǎn)只�！敖】怠�，不再具有理財(cái)、返還、分紅等功能，還不得包含生存給付責(zé)任。這意味著從下個(gè)月起，“有病賠錢，無病還本”的返還型健康險(xiǎn)將被叫停。

    此前，由美國(guó)友邦公司重疾險(xiǎn)苛刻條款引發(fā)的訴訟，使重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的“保死不保醫(yī)”成了眾矢之的。隨著《辦法》的出臺(tái)，此種狀況也有可能徹底改變�！掇k法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。

    “這就是說，只要被保險(xiǎn)人在醫(yī)院確診為一種疾病，而這種疾病又恰巧在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品合同目錄中，被保險(xiǎn)人就可以得到賠付�！敝醒胴�(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)系主任郝演蘇教授認(rèn)為，按規(guī)定，被保險(xiǎn)人還可以自主選擇采取什么方法治療。郝演蘇說，過去重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)合同條款都是保險(xiǎn)公司自己弄的，有時(shí)一些疾病的標(biāo)準(zhǔn)定義會(huì)與醫(yī)學(xué)上有差異。

    記者獲悉，重大疾病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義征求意見稿已經(jīng)完成，有關(guān)部門目前初步完成了26種重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)定義，并初步選出影響最大的7-10種重大疾病，確定為重疾險(xiǎn)產(chǎn)品必須包含的“核心疾病”。

    重大疾病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，將進(jìn)一步廣泛征詢意見，尤其是征詢行業(yè)外醫(yī)學(xué)專家的意見，進(jìn)行進(jìn)一步的修改與完善，最終將制定完成重大疾病行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)定義，并由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)推薦行業(yè)共同使用。

    健康保險(xiǎn)業(yè)能否走上健康之路

    據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示：截至2005年底，已有81家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，各公司推出醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型、住院津貼型等近千種產(chǎn)品。保費(fèi)收入2002年以來年均增速為37%，2005年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入312億元，累計(jì)承保2.5億人次，承擔(dān)保險(xiǎn)金額13萬億元。2006年上半年，保費(fèi)收入193.73億元，同比增長(zhǎng)21.23%。根據(jù)麥肯錫公司預(yù)測(cè)，中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)在2004-2008年的5年間將快速發(fā)展，市場(chǎng)規(guī)模有望達(dá)到1500億-3000億元。

    “雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來發(fā)展迅速，但從總體來看，我國(guó)健康保險(xiǎn)與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的要求還不適應(yīng)�！笔锥冀�(jīng)貿(mào)大學(xué)金融系教授庹國(guó)柱認(rèn)為。他指出，目前，影響健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的因素主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。

    第一，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間失衡。以北京市為例，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線為1300元，醫(yī)療費(fèi)用封頂線為5萬元，并對(duì)大額費(fèi)用建立了大額醫(yī)療費(fèi)互助制度，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬元。而健康保險(xiǎn)存在道德風(fēng)險(xiǎn)問題和費(fèi)用控制問題，這給商業(yè)保險(xiǎn)公司留下的發(fā)展空間很小，使其在整個(gè)健康保險(xiǎn)體系中的作用難以發(fā)揮。

    第二，政府在健康保險(xiǎn)體系中的“越位”與“缺位”。政府的越位主要表現(xiàn)在，大部分地區(qū)在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的層面上又舉辦形式不同的補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。這種由社保部門通過強(qiáng)制參保、以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方式來經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，從體制上很難判定其是否屬于營(yíng)利性。如果說補(bǔ)充健康保險(xiǎn)舉辦的目的在于營(yíng)利，則有悖于政府的職能；如果說是非營(yíng)利性，則無異于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在量上的擴(kuò)張，導(dǎo)致資金管理困難和政府部門人力成本加大�！叭蔽弧敝饕憩F(xiàn)在覆蓋面太窄和支持力度不足。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群僅為城鎮(zhèn)用人單位職工，目前我國(guó)就業(yè)人員7.5億左右，其中城鎮(zhèn)職工為1億多人�；颈ｋU(xiǎn)制度實(shí)際覆蓋人群只占就業(yè)總?cè)藬?shù)的13%左右，還有大量人群未被社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。

    第三，市場(chǎng)在健康保險(xiǎn)體系的作用未得到充分發(fā)揮。同國(guó)際水平相比，差距不小。即使與國(guó)際上以社會(huì)健康保險(xiǎn)為主、商業(yè)健康險(xiǎn)為輔的發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)在保險(xiǎn)的深度與密度方面的差距也很大。這一差距同時(shí)也意味著我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)具有廣闊的發(fā)展前景。

    專家建議，要充分發(fā)揮市場(chǎng)在健康保險(xiǎn)體系中的作用，健康保險(xiǎn)需要得到國(guó)家立法、稅收等方面的支持。國(guó)家應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的法律地位、稅收政策，劃清社保和商保的界限。如德國(guó)法律規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群達(dá)全國(guó)人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍十分發(fā)達(dá)。

    其次，由保監(jiān)會(huì)代表一家或多家保險(xiǎn)公司同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議。內(nèi)容包括：杜絕冒名就診患者；控制患者醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；提高診斷率與治愈率；共同監(jiān)管相互配合。建立起利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的制約機(jī)制，從而創(chuàng)造國(guó)家、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保戶“四贏”的局面：國(guó)家解決了醫(yī)改帶來的重大疾病無保障的難題，保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無法控制的隱患，醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了一個(gè)新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，保戶獲得了一份實(shí)在的健康保險(xiǎn)。

來源：中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)

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